암 진단비 부당지급보류에 대해서 질문드립니다

Question

안녕하세요

현재 저희 아버지는 대장암을 진단 받으셨고, 복부,흉부 CT판독지에 침윤깊이가 근육층에 침범한다는 소견까지 받았습니다

아직 수술전이며 최종병기를 알려면 수술 후 일주일 정도가 소요된다고 알고있습니다

(현재 수술까지는 약 3주가 남아있는 상황입니다)

다름이 아닌 암 진단비를 A보험사와 B보험사에 청구하였었는데 A보험사는 암진단지,조직검사 결과지를 청구하고 심사한지 1,2시간 이내에 즉시 지급되었습니다

그런데 여기서 문제의 B보험사는 수술후 최종 병리검사 결과지를 청구해야 지급검토를 할수있다는등

답답한소리를 계속하며 한달이 넘는시간동안 보류시킬려고 하여 이렇게 질문글을 올립니다.

지금부터 질문 몇가지를 드리겠습니다

1.현재 들어놓은 암보험 2개에 대한 약관(침윤깊이 기준)에 대해 지점 담당 센터장에게 확실한 구두약속을 받아놓은 상태입니다

그럼에도 불구하고 심사후에 헛소리를 한다면 즉시 독립 손해사정사를 선임할예정입니다.

몇일전 조금 많이 억울한 마음에 금감원에 방문민원 제기를 했는데 앞으로 있을 상황에 미루어보아 잘한행동일까요?

2.한달후에 보험사가 즉시 진단비를 지급하지 않고 온가지 변명으로 뻐팅길시 손해사정사를 고용하는 방법은 좋은 방법일까요?

안그래도 아버지가 아직 병기확정도 안나서 불안한 마음으로 하루하루 날만 보내고 있는판에 보험사마저 이렇게 답답하게 하니 정말 힘들고 더 지치네요

실무에 종사하고 계신 전문가분들 부디 구체적이고 성의있는 답변 부탁드리며 기다리고 있겠습니다

긴글읽어주셔서 감사드립니다

Answer 1

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

내용을 읽어보면 잘 대처하신거 같습니다

보험사입장에서는 어떻게든 꼬투리를 잡아서 거대한 진단비를 주지않으려고 하는 게 당연하고 그렇기 때문에 지금의 큰 자본을 가진 대기업이 되었겠지요 금감원민원은 보험사에게 압박이 될것이고 손해사정사 선임도 좋을 선택지입니다

그러나 한군데서 받는 것에 우선 만족을 하고 최악의 상황은 아니라고 생각을 하는것이 좋습니다

인생은 생각대로 되지않으니까요 그리고 개인이 대기업을 상대로 이기기는 어렵습니다

내가 변호사 한명 선임하면 대기업은 우리나라 최고의 로펌 김앤장에서 변호사 10명이 나오겠죠?

Answer 2

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

1.현재 들어놓은 암보험 2개에 대한 약관(침윤깊이 기준)에 대해 지점 담당 센터장에게 확실한 구두약속을 받아놓은 상태입니다

그럼에도 불구하고 심사후에 헛소리를 한다면 즉시 독립 손해사정사를 선임할예정입니다.

몇일전 조금 많이 억울한 마음에 금감원에 방문민원 제기를 했는데 앞으로 있을 상황에 미루어보아 잘한행동일까요?

-잘못했다고 볼 필요는 전혀 없습니다 고객은 보험사의 결과에 이해가 되지 않거나하면 충분히 민원을 제기 할 수 있습니다

보험회사로부터 정확하게 약관의 어떤 조항과 어떤 사유로 인해서 보험금 부지급을 하는지 서면으로 안내를 받으셔야 할 것 같습니다~

보험금 지급을 해주지 않는 B보험회사의 약관 분석과 현재 병원의 충분한 검진자료를 가지고 다투어 볼만합니다

어차피 A보험사에서는 지급이 되었으니까요~

2.한달후에 보험사가 즉시 진단비를 지급하지 않고 온가지 변명으로 뻐팅길시 손해사정사를 고용하는 방법은 좋은 방법일까요?

안그래도 아버지가 아직 병기확정도 안나서 불안한 마음으로 하루하루 날만 보내고 있는판에 보험사마저 이렇게 답답하게 하니 정말 힘들고 더 지치네요

-손해사정사는 법적으로 손해 발생 확인, 약관,관계법규 적용의 적정성 판단, 보험금의 사정, 관련 서류 작성 및 제출, 보험회사에 대한 의견진술 등을 할 수 있습니다

보험금액이 크지 않고 하다면 괜찮은 방법이며

보험금이 금액이 아주 클 경우에는 성공보수를 조건으로 손해사정사를 먼저 계약하기보다 보험 전문 변호사에게 약관과 병리자료를 먼저 검토받는 방법이 현명할 수 있습니다

결국 손해사정사는 중간 다리역할이지만, 재판으로 갔을 경우 거기서 해결 볼 수 있는 사람은 손해사정사가 아니라 결국 보험 전문 변호사입니다

잘 해결되시길 바라겠습니다^^

Answer 3

병리학적 조직 검사 결과 악성 종양이 맞다면 수술 이전이건 이후건 암 진단비의 보상은 가능합니다.

다만 질문을 유추해볼때 대장 점막내암으로 볼 수 있는 부분이 있는 것으로 보이며 보험에 따라

대장 점막 내암을 소액암으로 분리하기전 가입을 한 보험이면 그 부분이 중요치 않기 때문에 그냥

보상을 할 수 있고 타보험사는 수술 후 조직 검사 결과지를 요구할 수 있습니다.

정확한 사항을 알 수 없기 때문에 예측해서 답변을 할 수 밖에 없는데 1차 조직 검사 결과에서

일반암이 맞다면 보상 대상이 맞습니다.

금감원 민원의 경우 확실하지 않은 경우 민원을 넣었을 때 민원 결과가 나올 때 까지 보험사 담당자는

처리를 하지 않게 되어 처리에 더 긴 시간이 경과되고 결과도 무조건 유리하다고 볼 수 없기에 신중해야

합니다.

Answer 4

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

1. 금융감독원 민원은 크게 실익이 없어보입니다.

2. 최종 병리 검사 결과지 제출 후 받는게 어떨까 싶습니다.

그땐 지급 안할 수가 없을겁니다.

그리고 지금 빨리 받고자 손사 쓰시는건 자율인데...

그만큼 수수료는 때고 받는게 좋으신지는 판단해보세요.

애초에 곧 수술 할것이니까요.