보험사 암진단금에 대하여 질문합니다!!

Question

저희 아버지가 암진단을 저번달에 받으시고 중간에 이것저것 검사다니고 준비하면서 암진단금도 함께 청구해뒀는데요

아빠는 질병분류코드 C20이 들어가는 직장 악성신생물 즉 직장종양 직장암입니다

선항암,방사선을 먼저 들어가기로 했고 6개월가량이후

수술하자고 하셨어요

근데 보험사에서 첨에 넣어달라했던 암진단서,조직검사결과지 외에 침윤의 정도를 알수있는 조직검사결과지를 달라는거에요

조직검사결과지는 그게다인데...병원에 문의해도 그거보다 정확한 결과가 써져있는게 없는데 무슨말인지 하더라구요

제가 너무 몰랐던거죠 얘네들이 일반암에서 소액암으로 진담금으로 줄려고 인정을 안해주는거죠

다른보험사나 큰틀만보면 C가 들어가는 코드는 일반암으로 된단말이에요 근데 병리들먹이고 전이니 크기가 작으니 제자리암으로 특정짓고 소액암으로 본단말이에요

이거를 손해사정사없이 제가 받아볼려하는데 일딘 약관확인하고 법원판례도 찾아보고 해서 준비해야한다는데 맞나요?

어떻게 하면 좋을까요?

Answer 1

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

보험사로부터 정확하게 어떤 어떤 서류가 부족한지 문자나 카톡으로 안내해달라고 하세요

그리고 나서 그 서류를 가지고 병원에 요청을 하시면 됩니다~

지금 진단받은 코드는 일반암코드가 맞는데 그걸 판단하기 위해서 조직검사를 병원에서 시행하지 않을 수가 없습니다

무조건 자료가 남아있습니다 조직검사를 한 다음 이것이 양성종양인지 악성종양(암)인지 판단을 할 수 있거든요

일단 이정도는 전문가 섭외 없이도 가능하실 것 같으니, 우선 서면으로 서류 안내 먼저 받으시고~ 그런다음 그 목록을 가지고 병원에 요청을 하시어 보완접수해 보세요^^

서류가 확실하다면 큰 문제가 없을 것으로 보여집니다^^

Answer 2

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

보험사가 일부러 일반암을 소액암으로 바꾸려고 한다고 단정하기는 어렵습니다.

보험사가 추가 병리자료를 요청하는 것은 일반암 여부를 판단하기 위한 절차인 경우도 있기 때문입니다.

Answer 3

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

우선 보험사에서 보험금을 잘 주지않으려고 하는 것은 과거에 있던 사례이긴 하나 최근에는 직장암 c코드에 대하여 제자리암(소액암) 여부에 대해 분쟁이 잦은 곳이라고 합니다

그리고 침윤의 깊이를 알수 있는 것은 수술이후 조직검사를 통해 확실해질수 있을텐데요

진단비는 원래 진단만 받아도 나오는건데 이런 경우 수술 후에 하는 것을 염두해야할수도 있습니다

그러면 진짜로 제자리암인지 일반암인지가 나오겠죠 완전히 주기싫어서 라기 보다는 이런 경우일 가능성이 있습니다

Answer 4

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

진단서의 질병코드도 중요하지만 암의 경우 조직검사결과지가 더 중요한것은 사실입니다.

의사분이 C코드를 기재해주셨다고하여도 조직검사결과지에 따라 D드 분류될 수 있습니다.

반대로 의사분께서 D코드를 기재해주셨으나 조직검사결과지를 확인하여 C코드로 변경 될 수도 있습니다.

이렇듯 암의 경우 침윤의 정도에 따라 유사암인 경계성종양으로 분류되기에

보험사에서는 진단서 뿐만 아니라 침윤의 정도를 확인하기 위해

조직검사결과지도 같이 첨부하여 청구해달라고 요청합니다.

또한 가입하신 보험상품의 약관을 확인해보시기 바랍니다.

대장점막내암을 따로 분류하고 있는지도 확인해보실 필요가 있습니다.

조직검사결과지를 같이 첨부해주신다면 어느 부분이 부족하여 추가 서류를 요구하는것인지 말씀드리는데 더 수월할 수 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

우선 암보험에서 암의 진단은 병리검사로 이뤄지는 것은 맞습니다.

따라서 단순히 진단서의 질병코드만으로는 인정 받기 어렵고 조직검사결과지를 기초로 하여 약관상 해석이 어떻게 되는지를 검토해야 합니다.

Answer 6

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

보험지식이 없는 상태에서 혼자 상대를 하려면 힘이 드실테니 손사의 도움을 받으시는게 더 낫습니다. 만약 3일이 아직 안 지나셨다면 무료선임도 가능하니깐요. 반드시 받아야 할 보험금이 있는데 안 주는 건 위법이니깐요.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 7

보험사의 암진단금의 수령을 위해서는 진단서의 진단 코드가 C 코드인 것보다 병리학적 조직 검사지

결과상 악성 종양임을 확인할 수 있어야 합니다.

아마도 조직 검사 결과지에 무언가 보험사에서 꼬투리를 잡을만한 사항이 있는 것으로 예상이 됩니다.

일단은 의료자문은 거부를 하고(의료 자문 결과상 소액암으로 나오면 뒤집기 어려움) 그 이후에

본인이 준비를 해 보시거나 전문가를 선임하거나 선택 사항입니다.

Answer 8

안녕하세요. 강성훈 보험전문가입니다.

해당 약관상 암진단 근거 규정 우선 명확히 확인해보심이 좋을듯해요. 직장쪽이 소액암 케이스가 많아서 추가조직검사지를 요청하는듯 하긴한데, 최종 결과가 나오는 수술 후 조직검사지가 좀 더 명확하니 그 이후 대응하셔도 되구요. 약관상 침윤정도에 대해 따질수 있는 개별약관이라면 추가서류 요청가능성 있는것도 사실입니다.