재활도수치료 보장관련해서 궁금증?

Question

성별

여성

나이대

42

기저질환

갑상선기능저하증

복용중인 약

씬지로이드

허리농양으로인해 농양제거술과 감압술받았습니다.농양으로인해수술후3주간누어서지냈구요.수술후 통증과 3주간 누어있어서그런지 걷지를 못했습니다.대학병원에서 수술하고재활도수받았구요 퇴원후 한방병원에 3개월간 입원후 재활도수 받았습니다.

도수치료기록지에 스텝박스 몇계단 보행훈련했다.치료사도움없이 몇걸음걸었다..등등써있는데요보험회사 청구했더니 횟수가 많아서 자문을 가야한답니다.

3개월간37회 받았습니다.

1주일에2~3회정도 받았어요

이런식으로 기륵지가 써있더라구요.

하두 의료자문 말이 많으니 저한테 불리한결과가 나올까바 미리겁이나네요.

어떻게 해야할까요?

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Answer 1

안녕하세요. 김덕현 물리치료사입니다.

허리농양 제거술및 감압술 후 3주간 도수치료를 받은건 보행능력회복과 근력강화를 위해서 필요한치료라고 인정될수있는데요 스텝박스 및 자립보행훈련기록이 있다면 큰문제는되지않을수있습니다~

좀더 자세한건 병원이나 보험사측에 문의해보시길 바랍니다 빨리 몸이 호전되시기를 바라겠습니다 감사합니다~

Answer 2

안녕하세요. 송진영 물리치료사입니다.

도수치료 횟수가 많으면 보험사는 의료자문을 통해 과잉치료 여부를 판단하려고 합니다. 기록지 내용이 보행훈련, 기능훈련 목적으로 명확하다면 의학적 필요성은 충분히 입증가능합니다!

불리한 결과를 방지하려면 치료 목적, 경과가 구체적으로 기록된 진단서를 추가 제출해두는 것이 좋습니다!

Answer 3

안녕하세요. 김의균 물리치료사입니다.

허리 농양으로 인해 수술 후 장기적인 재활 과정에서 도수치료를 받으셨고 이를 바탕으로 보험회사에 보험금 청구를 하였으나 횟수가 많아 자문의사의 판정을 받게 되었다면 보험사는 일반적으로 10~20회 정도 개인이 가입한 보험에 따라 다를 수 있지만 무난하게 인정되지만 30회 이상인 경우에는 의학적 진단이 필요할 수 있습니다.

감사합니다 수고하세요~

Answer 4

안녕하세요. 김현태 물리치료사입니다.

의료자문에 관련해서는 현재 카테고리보다 보험관현 카테고리로 변경하셔서 질문을 해보시는 것이 더 도움이 될 것 같습니다.

올려주신 문서에서는 치료를 시행한 기록이 작성되어있는 것으로 보이는데요, 실제로 시행을 한것이라면 문제가 되는 사항은 크게 없는 것으로 보입니다.

가입하신 보험의 보장항목에 부합한다면, 심사를 받으셔도 필요한 치료인 경우에는 보험금 청구가 정상적으로 이루어질 것으로 생각합니다.

Answer 5

안녕하세요. 김수비 의사입니다.

먼저, 도수치료와 관련하여 보험청구에서 자문이 필요하다는 안내를 받으셨다면, 보험사가 치료 횟수나 내용에 대해 의문을 제기하고 있다는 의미일 수 있습니다. 이번 년도부터 도수치료 실비처리 관련 자가 부담이 늘어나는 쪽으로 법이 개정 됐죠. 암튼 보험사에서 도수치료가 과도하거나 적절하지 않다고 판단할 경우, 자문을 요청하여 진료와 치료가 필요했던 근거를 다시 검토하게 됩니다. 하지만 너무 걱정할 건 없는게 자문이 요청되었을 때, 의료기관의 치료 기록과 치료사가 작성한 치료 내용이 중요한 역할을 하게 됩니다. 치료 기록지에 명확하게 환자의 상태와 치료 과정을 잘 기록해놓았다면, 자문 과정에서 불리한 결과가 나올 가능성은 낮아요

이러한 상황에서 가장 중요한 것은 치료 기록이 상세하고 일관되게 작성되었는지 확인하는 것입니다. 보험사에서는 치료가 왜 필요했는지, 얼마나 자주 받았고, 그 치료가 환자에게 실제로 도움이 되었는지를 평가합니다. 치료가 적절하고 필요했던 이유가 충분히 설명되었다면, 보험금을 받는 데 문제가 없을 가능성이 높아요.

만약 보험사가 여전히 의문을 제기한다면, 의료기관에서 추가적인 진료소견서를 요청할 수 있습니다. 이 과정에서 의료진이 치료의 필요성과 적정성을 잘 설명해주면, 보험사와의 논의에서 유리하게 작용할 수 있습니다