어깨수술하고 산재승인 받았는데 보험사에 돌려줘야 하는 돈이 너무 많네요….

Question

회사에서 15년간 현장 근무하면서 어깨회전근개파열이 되어 수술을 결정했습니다 질병산재는 회사의 불이익이 없다하여 수술후 산재신청을 하고 승인받는데 오래 걸리니 일단 보험사 실비 청구로 진행했습니다 병원비는 총380만원 실비 보상금은 340만원

산재 승인후 180만원이 지급 됐습니다 산재는 비급여 제외하고 나온다고 들었는데 생각보다 너무 적게 나와서 좀 의아했습니다 병가처리해서 급여80프로 받아서 휴업급여는 받은게 없습니다

이제 180만원 받은돈 보험사랑 중복되는 돈은 다 돌려줘야 한다고 들어서 그건 주면끝나겠다 싶었는데 보험사에서 270만원을 돌려 달라 하네요 실비 보장금액이 90프로인데 산재 처리 되서 40프로로 하향 됐다 합니다… 이걸거면 산재 신청을 왜 했나 싶네요

앞으로도 현장일 20년은 해야 하는데 남은 회사생활 도움이 될까 싶어 한건데 평생 보장도 아니고 벌써 종결이 됐더라고요… 질병휴가가 공상 으로 바껴서 급여 100프로 변경돼서 보전이 좀 될거 같은데 50만원 정도 손해네요 괜히 회사에 일벌인거 같아 찜찜함이 남아 있었는데 허탈합니다 굳이 이걸 해서 내가 얻는게 뭐가 있을까 합니다… 근무평정 점수 깎여서 평가급 줄어들면 더 손해네요 애초에 실비 있으면 산재를 할필요가 없는 건가요? 다들 무조건 산재 하라해서 크게 생각 안했는데 그냥 이대로 보험사에 돈 반납하고 끝내야할까요? 공기업에서 근무중인데 산재 신청하고 득이 될게 뭐가 있을까요?

Answer 1

안녕하세요. 이종영 노무사입니다.

산재보험과 일반 보험은 중복하여 수급이 가능하지 않으나, 질의의 경우 실비 보장금액이 산재보험급여 승인으로 인해 차감되는 것에 대하여 해당 보험 약관의 확인이 필요할 것으로 보입니다.

약관 상 산재보험급여보다 더 큰 금액이 감액될 수 있는지에 대한 확인이 필요합니다.

Answer 2

안녕하세요. 성시우 노무사입니다.

실손의료비 표준약관상 산재 처리 시 본인부담금의 40%만 보장되어 환수 통보 자체는 적법하나, 장기적으로는 산재 승인이 근로자에게 훨씬 유리합니다. 단기적인 환수로 금전적 손해가 발생한 듯 보여도, 향후 어깨 병변 재발 시 「산업재해보상보험법」 제51조에 따른 재요양 신청이 가능하며 관절 운동제한 잔존 시 동법 제57조의 장해급여를 수령할 수 있습니다. 또한 「근로기준법」 제23조 제2항에 따른 신분보장과 더불어 추후 동일 부위 추가 상해 시 인과관계 입증이 수월해집니다. 따라서 환수금은 반납하시되, 주치의를 통해 잔존 장해 여부를 확인하여 장해급여를 청구하시길 권해드립니다.

Answer 3

안녕하세요. 손인도 노무사입니다.

실비가 있더라도 산재는 치료비뿐 아니라 향후 재요양, 장해급여 등 업무상 질병에 대한 장기 보호가 가능하다는 점에서 유의미하며, 보험사의 반환 요구 관련하여서는 보험 약관에 따라 상이할 것으로 판단됩니다.