보험
내일도손꼽히는호두과자
도수치료 실손 청구가 갑자기 거절됐는데 이유가 뭘까요?
허리 통증으로 주 2회 도수치료를 받으며 실손보험으로 청구해 왔는데, 20회를 넘기자 보험사가 추가 서류를 요구하더니 지급을 거절했어요. 치료 효과를 입증하라는데 어떤 서류가 필요한지, 보험사가 횟수를 이유로 거절할 수 있는지, 이의제기는 어떻게 하는지 궁금합니다
9개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
손해보험협회도 단기간에 보험금 청구 횟수가 과다하거나 추가심사가 필요하다고 판단되는 경우 진단서, 소견서, 진료차트 등의 추가 증빙을 요구할 수 있다고 안내합니다.
따라서 20회가 됐다는 것은 자동 지급중단 기준이라기보다는 추가심사가 시작되는 계기로 보는 게 적절합니다.
처음에는 허리 통증이 VAS 8점이었다가 치료 후 5점 -> 3점으로 감소했다거나 등
호전완화 소견서를 제출 하면 됩니다.
채택된 답변안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
도수치료 20회 초과 시 보험사가 치료 효과 입증을 요구하며 지급을 거절하는 것은 강화된 심사기준이며
단순히 횟수가 많다는 이유만으로 전면 거절한느 것은 부당하고 치료 목적성과 객과적 효과를 입증하지 못한다면
거절될 것입니다.
안녕하세요. 최용수 보험전문가입니다.
결론부터 말씀드리면, 보험사가 단순히 치료 횟수가 많다는 이유만으로 지급을 전면 거절하는 것은 부당하지만, 최근 판례 및 금융감독원 가이드라인에 따라 20~30회를 초과할 때 ‘치료 목적의 적정성’과 ‘객관적 치료 효과’를 입증하도록 요구하는 것 자체는 법적으로 허용되고 있습니다.
안녕하세요. 채호주 보험전문가입니다.
도수치료를 20회 이상 이용하며 갑자기 보험금 지급이 보류되거나 거절된 것은, 최근 금융감독원의 가이드라인과 보험사의 심사 기준이 엄격해졌기 때문입니다.
거절 원인, 필요한 증빙 서류, 그리고 이의제기 절차에 대해 핵심 사항을 정리했습니다.
1. 보험사가 횟수를 이유로 거절할 수 있는가?
결론부터 말씀드리면, 단순히 "횟수가 많다"는 이유만으로 약관상 보장을 거절할 수는 없습니다.
그러나 보험사는 약관에 명시된 '치료 목적성'과 '과잉 진료 여부'를 심사할 권한이 있습니다.
약관 가이드라인에 따르면 도수치료는 통상 10회~20회 단위로 치료 효과를 재평가하도록 되어 있습니다. 20회가 넘어가면 보험사는 단순 마사지/피로 회복 목적의 미용·체형 교정성 시술인지, 아니면 의학적으로 통증 완화 및 기능 개선 효과가 지속되는 질병 치료 목적인지를 확인하기 위해 심사를 강화합니다.
즉, "횟수가 많아서 안 된다"가 아니라 "추가 치료가 실제로 효과가 있고 의학적으로 꼭 필요한지 입증되지 않았다"는 명목으로 지급을 거절하는 것입니다.
2. 치료 효과 입증을 위해 필요한 서류
일반적인 영수증이나 세부내역서 외에, 20회 초과 시에는 객관적인 의학적 증빙 자료가 추가되어야 합니다. 담당 주치의에게 아래 서류 발급을 요청하셔야 합니다.
필요 서류상세 내용 및 필수 기재 사항의사 소견서 / 진단서
• 구체적인 질병코드(상병명)
• 도수치료 시작 전과 현재의 통증 개선 정도
• 향후 잔여 치료 필요성에 대한 의학적 소견
도수치료 시행 기록지• 물리치료사/의사가 매회 작성한 차트로, 시술 부위와 경과가 기록된 서류통증/기능 평가 객관적 자료
• 통증 평가 척도(VAS 점수): 치료 전(예: 8점) 대비 치료 후(예: 3점) 통증 수치 변화
• 관절 가동 범위(ROM) 검사 결과: 허리 회전/숙임 각도 개선 데이터
영상 의학 검사 결과지• 치료 전후 비교를 위한 X-ray, MRI, CT 등의 촬영 결과지
팁: 소견서를 작성받을 때 주치의에게 "보험사에서 20회 초과에 따른 치료 효과 입증을 요구한다"고 말씀하시고, '치료 전 대비 통증 수치(VAS)가 감소하였으며, 기능 회복을 위해 추가적인 도수치료가 불가피함'이라는 내용을 명확히 담아달라고 부탁하시는 것이 중요합니다.
3. 지급 거절 시 이의제기 절차
1단계: 지급거절 안내문 및 약관 조항 확보
보험사에 "서면(또는 문자/이메일)으로 구체적인 지급 거절 사유서 및 근거 약관 조항을 보내달라"고 요청하세요. 보험사가 무슨 이유를 들었는지 파악하는 것이 우선입니다.
2단계: 보완 서류 제출 및 재심사 청구
위에서 준비한 의사 소견서(VAS 점수, 기능 개선 내역 포함)와 진료기록지를 첨부하여 보험사에 보완 서류 제출 및 재심사 이의신청을 접수합니다.
3단계: 제3자 의료자문 동의 여부 신중 판단
보험사에서 "자체 의료자문"이나 "현장 조사"를 나오겠다고 서명을 요구하는 경우가 있습니다. 보험사 자문 병원은 환자에게 불리하게 소견을 작성하는 경우가 많으므로, 보험사 측 자문동의서에 함부로 서명하기보다는 주치의 소견을 바탕으로 먼저 다투시는 것이 안전합니다.
4단계: 금융감독원 민원 신청
주치의 소견서와 객관적 통증 감소 자료를 모두 제출했음에도 보험사가 정당한 이유 없이 지급을 거부할 경우, 금융감독원(국번없이 1332 / e-금융민원센터)에 분쟁조정 민원을 신청할 수 있습니다. (객관적 증빙 자료가 구비되어 있을 때 민원을 넣어야 수월하게 해결됩니다.)
병원 창구나 담당 주치의에게 "20회 초과 건이라 치료 효과(통증 감소 수치 및 기능 개선) 소견이 담긴 진단서/소견서와 치료기록지가 필요하다"고 요청하셔서 서류를 먼저 보완해 보시길 권장합니다. 좋은 해결이 되시길 바랍니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
20회를 넘기자 보험사가 추가 서류를 요구하더니 지급을 거절했어요. 치료 효과를 입증하라는데 어떤 서류가 필요한지, 보험사가 횟수를 이유로 거절할 수 있는지, 이의제기는 어떻게 하는지 궁금합니다
: 도수치료에 대해서는 일정 치료 횟수가 경과하게 되면, 상기와 같은 문제가 발생합니다.
이런 문제로 현재는 도수치료는 건강보험의 급여관리항목으로 지정되어 년간 치료 15회만 인정이 되도록변경된바 있습니다.
이러한 상황으로 보험사는 도수치료의 치료효과에 대한 문제를 제기하게 되는 것으로,
질문자의 경우 주치의로 부터 도수치료에 대한 효과가 어떤지 어떻게 진행되고 있는지에 대한 소견을 받아 보험사와 다퉈야 하는 상황입니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
도수치료가 7월 1일부터 관리급여화 되면서 실비에서 보상의 데한이 될 수 있습니다 도수치료를 하기전 선행치료가 필요하며 년 15회를 초과해서 보상이 어렵게 되었습니다 수술을 했을 경우에 의사의 소견이 있어야 년 24회까지 가능하게 되었습니다 이제는 도수치료나 체외충격파 치료를 할때는 부위나 횟수제한이 있습니다 그나마 5세대 실비에서는 비중증의 경우 보상이 어려울 수 있습니다
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
1. 도수치료로 과잉진료가 많이 발생하기에 일정 횟수 이상 계속하여 치료를 하고 청구하게 되면 해당 치료가 정말 치료효과가 있는지, 단순 마사지 대용 격으로 청구가 되는지를 확인하기 위하여 치료효과 입증관련 서류를 제출하라는 요청을 하게됩니다.
2. 객관적인 치료효과 입증을 위한 서류르논 치료 전후의 상태 변화를 보여주는 X-ray, MRI, CT, 초음파 등의 영상 의학적 검사결과지, 통증의 정도를 수치화한 VAS 통증 지수 기록과 관절 움직임 범위를 측저안 ROM 검사 수치가 의무기록지에 명시되어야합니다.
3. 4세대 실손보험의 경우 기본 10호 ㅣ치료 후 통증 완화 효과가 입증되어야 추가 10회씩 연장 하여 최대 50회까지 보장받으실 수 있습니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
질문자님이 현재 가입하고 있는 실손이 몇세대인지 부터 확인을 해보아야 합니다
3세대 이후라면 연간 받을 수 있는 횟수또는 금액 한도가 있는데 한도가 다 소진되어서 그럴 수 있고1~2세대라면 아마 20회나 받았기 때문에 과잉진료라고 볼 가능성이 높습니다
그러면 다니고 있는 병원 주치의로부터 추가 치료가 필요하다는 소견이 필요합니다~
보험사로부터 왜 지급이 거절되었는지 이유를 서면으로 확인하고 대응을 하셔야 할 것 같습니다~^^