실손 5세대 보험의 통원치료시 환급금

Question

실손 5세대 보험의 통원치료시 환급금의 공제금액 급여 부분의 자기부담금이라면 환급받을 수 있는 금액이 전혀 없다는 말인가요. 이해가 되지 않아서 문의 드립니다. 실제 통원치료로 환급받을 수 있는 금액을 예를 들어 설명해 주시면 감사하겠습니다

Answer 1

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

5세대 실손의료비 개정사항으로는 급여 기준

병원급 마다 1~2만원 or 지출한 급여항목의 20% or 보장대상 의료비의 건강보험본인부담률 중 큰 금액을 제외 한 금액입니다.

ex) 통원 급여 의료비용이 50만원 발생 중 건강보험공단에서 30만원을 부담, 본인이 20만원을 부담하는 경우

→ 건강보험 본인부담률 40%

1. 일반 병원급 → 최소 자기부담금 = 1만원

2. 급여 본인부담액 20만원의 20% = 4만원

3. 급여본인부담액 20만원 *40%(건강보험 본인부담률) = 8만원

→본인이 부담한 20만원에서 자기부담금(1, 2, 3 중 제일 큰 금액)을 공제하고 지급 = 12만원 보험금 수령

비급여 항목의 통원인 경우 50% or 5만원 중 큰 금액을 제외한 금액을 지급받게 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

쉽게 설명을 드리면

질문자님께서 병원에서 급여치료로 병원비가 건강보험공단에서 공제해주는 금액을 제외한

실제 카드나 현금으로 계산하는 병원비 금액이 10만원이 나왔다고 가정해보겠습니다

그러면 급여는 자기부담금이 20%입니다.

2만원을 공제하고 8만원을 보험사로부터 실비처리 되서 돌려받는다고 생각하시면 됩니다~

Answer 3

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

5세대 실손부터 건강보험의 자기부담율과 연동되어 같이 적용한다는 것 입니다.

이전의 4세대 실손은 자부담 20% / 1만원,2만원 중 최고금액만 자부담이였는데 5세대는 다릅니다.

예를들어 비응급환자가 응급실 내원시 본인부담금은 90% 입니다.

여기서 응급실 병원비가 20만원 일때 본인이 납부해야 할 비용은 18만원 입니다.

이전 4세대 실손은 18만원에서 최대 자부담 20% 적용해도 14.4만원은 보상 했었습니다.

5세대에서는 18만원에서 건보90% 자부담 동일하게 적용해서

5세대 실손은 18,000원 보상 합니다.

이는 급여부분 통원시에만 적용 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

실손의료비에서 말하는 자기부담금(공제금액)이란, 전체 병원비 중에서 "최소한 이 정도 금액은 환자 본인이 부담하고, 나머지 초과분은 보험사가 대신 내주겠다"라는 뜻입니다.

즉, 내가 낸 전체 병원비에서 약관에 정해진 '자기부담금'을 뺀 나머지 금액을 질문자님의 통장으로 환급받게 되는 것입니다. 환급금이 무조건 0원이 되는 것이 절대 아닙니다.

최근 기준의 실손보험 통원치료 '급여' 항목 자기부담금은 [병원 규모별 최소 공제금액(의원 1만 원, 병원 1.5만 원, 종합병원 2만 원)]과 [발생한 급여 의료비의 20%] 중 '더 큰 금액'을 빼고 돌려줍니다.

결론적으로 복잡한 계산을 떠나서, 통원치료를 받고 원무과에 결제하신 급여 영수증 금액이 동네 의원은 1만 원 이상, 큰 종합병원은 2만 원 이상 나왔을 때부터 보험사에 청구하면 돈을 돌려받을 수 있다고 이해하시면 가장 정확합니다. (단, 도수치료나 비급여 주사 등 건강보험이 안 되는 '비급여' 치료의 경우 병원비가 최소 3만 원 이상 나와야 청구가 가능합니다.)