보험
실비청구 자기부담금상한제? 잘 모르겠어요
아버지가 입원치료해서 병원비가 600만원정도 나왔어요 실비1세대 3천만원 한도내에서 100프오 보상 가능이라해서 청구했는데
안녕하세요. 메리츠화재 보상팀입니다.
▣ 보완 필요서류
1. [2026년도 건강보험료 납부확인서]
2. [2026년도 건강보험 자격확인서]
* 피부양자일 경우 실제 납부하는 부양자 기준으로 발급받으시면 됩니다.
▣ 보완 팩스번호 : 050-5021-0246
금번 고객님 2026년 의료비 누적분에 따른 본인부담 상한제 확인 대상에 해당되어, 관련 서류 요청드립니다.
본인부담상한제란?
국민건강보험공단 시행 제도로 소득분위에 따라 가입자별 연간 부담하는 의료비의 '본인부담상한액' 이 정해져 있으며,
이 '본인부담상한액' 초과 발생되는 의료비는 국민건강보험공단에서 부담합니다.
(사후 환급) *상기 사항은 실손의료비 지급대상에 보험되지 않습니다.
이렇게 문자가 왔습니다
실비 600만원 지급해주면 되는거 아닌가요? 저거 부담금 상헌제는 보니까 비급여는 해당 안된다고 하는데 저 제도 이용하지않고 그냥 보험실비로 받으면 되는거 아닌가요
저희아버지 비급여항목들이 많았던걸오 알거든요
왜 저 부담금 상한제가 나오는지모르겠어요 ㅠㅠ
7개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
실손보험과 국민건강보험공단의 본인부담환급금은 중복으로 수령할 수 없어 진료비 청구금액이 많을 경우 건강보험납부확인서를 제출해야 하며 본인부담환급금이 있을 경우 환급금만큼 공제하고 받게되며 국민건강보험공단에서 나머지는 환급받게 됩니다.
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
우선 본인부담 상한제가 무엇이냐를 간단히 설명드리자면
개인의 소득에 따라 정해진
연간 '급여' 의료비 사용 한도가 있습니다.
이 한도 이내에서 지출하는 의료비는 상관이 없지만
만약 과도한 의료비가 발생할 경우
공단에서 한도를 초과한 급여 의료비는 따로 환급을 해줍니다.
근데 이게 보험사랑 무슨 관계냐?
실비보험은 '실손' 보장입니다.
실제 손해본 만큼만 보장해야 한다는 거죠.
그런 관점에서 공단에서 환급해주는 금액은
내가 병원비로 냈던 손해를 줄여주기 때문에
실비에서 보장할 의무가 없는 금액입니다.
아버님께서 의료비를 평균 이상으로 사용하셔서
상한제에 걸릴 수 있으니
해당 내용을 확인하기 위해 서류를 요구하는 것입니다.
현재 남은 한도를 확인하고, 추후 청구시에 적용하거나,
이미 한도를 넘어섰다면 청구금액을 줄이거나,
이미 지급한 보험금을 반환해야할 의무도 발생할 수 있습니다.
실비보험을 가입하신 이상 하셔야 하는 업무입니다.
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
보험사에서는 확인하자는 취지로 요청하는것이며
만약 확인결과 건보에서 환급되는부분이 맞다면 공단에서 환급받으시면 되세요. 이득금지의원칙이 적용되는부분으로. 생각하심되세요.
안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.
이번 서류 요청은 지급을 거절하려는 것이 아니라, 본인부담상한제에 따른 착오지급을 방지하고 향후 추가 치료에 따른 추가 청구까지 고려한 전형적인 형식적 확인 절차입니다. 이런 절차는 특정 보험사만의 문제가 아니라 모든 보험사가 동일하게 진행하는 공통적인 절차라고 보시면 됩니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
본인부담상한제는 건강보험협회인 국가에서 운영하는거라서 자동적으로 환급될 부분이 있으면 차년도 4월정도에환급받으라고 합니다.
질문내용처럼 건강보험 적용된 금액을 기준으로 봅니다.
건강보험료 분위에 따라서 금액이 달라지는데, 연봉이 높은 사람이 실비 보험금을 수령하기 유리합니다.
[관련설명]
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
실비 600만원 지급해주면 되는거 아닌가요? 저거 부담금 상헌제는 보니까 비급여는 해당 안된다고 하는데 저 제도 이용하지않고 그냥 보험실비로 받으면 되는거 아닌가요
: 상기와 같이 본인부담상한제는 건강보험에서 시행하는 제도로 소득에 따라 일정 한도까지의 건강보험이 적용되는 급여의료비가 발생할 경우(비급여제외) 일정 한도초과액에 대해서는 반환이 되기 때문에 실비보험에서는 반황될 수 있는 금액은 보장하지 않습니다.
따라서, 소득에 따른 보장한도액을 체크하기 위한 것이고, 질문의 내용중 비급여는 본인부담상한제와는 관련이 없습니다.
건강보험자기부담상한제의 경우 소득에따라 건강보험 급여치료비의 상한액이 정해져있고 상한액 초과 치료비는 다음해에 환급을 해줍니다.
실비보험의 경우 실제 지급한 치료비를 보상하기때문에 환급금은 보상에서 제외됩니다.
따라서 환급금으로 지급될 금액을 제외한 나머지 금액만 보험금이 지급됩니다.