보험가입 고지 의무에 해당이 되나요?

Question

보험을 가입하려고 설계사에게 문의를 하니 재활의학과나 정형외과쪽 진료 기록이 실비에서 한가지 S코드로 되어 있어 총 13회로 보이니 고지를 해야한다는데 한부위에 7회 이상 다닌 적이 없는데도 하나의 척추 질환이 되는건가요?

암,뇌,심 진딘비 가입인데 척추로 28개월 부담보를 잡는 보험사가 있어서요.

1)견갑대의 염좌 및 긴장

S437 (6회 통원)

2023/4/3, 2023/4/6, 2023/4/11, 2023/4/17, 2023/4/28, 2023/5/3

2)경추의 염좌 및 긴장

S134 (3회 통원)

2022/12/16, 2022/12/20, 2023/2/6

3)늑골의 염좌 및 긴장

S2340 (4회 통원)

2023/5/30, 2023/6/2, 2023/6/8, 2023/6/13

4)흉골의 염좌 및 긴장

S2341 (1회 통원)

2023/5/29

운동을 시작하고 헬스를 다니며 몸을 만들려고 하다보니 여기저기 아팠던 것 같아요.

주사나 체외충격파 도수 치료 가끔 받았어요.

2023년 6월 13일 이후 병원 방문은 없습니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

고지의무내용으로 고지후 보험사에 따라서 차이는 있으나 해당부위 일정기간 부담보를 조건으로 인수가 될수 있습니다 암 뇌 심질환에 대한 진단비나 수술비 치료비등으로 가입을 하려 한다면 해당부위 부담보조건으로 가입을 해도 괜찮을것 같습니다 척추체로 인한 진단 수술에 대한 보장을 그 기간동안의 보장은 실비로 보장을 받으시면 될 듯 합니다 아니면 입원 수술력이 없다면 부담보없이 유병자로 가입을 고려해도 됩니다 가입하고자 하는 보험의 내용을 잘 상의하여 결정하는것이 좋을 듯 합니다

Answer 2

안녕하세요. 김재민 보험전문가입니다.

고지사항을 보시면 같은 원인으로 치료시작 후 종료일까지의 치료를 말하기 때문에

부위가 다르더라도 같은 원인으로 묶인다면 합산하시면 되시고

원인이 각각 다르다면 합산하지 않으셔도 됩니다

Answer 3

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

질문자님 상황을 보니 안타까운 마음에 16년차 실무 경험을 담아 답변 드립니다.

1. 왜 고지해야 한다고 했을까요? 일반적인 건강체(표준체) 보험에서는 '5년 이내 동일한 원인으로 7일 이상 치료'받은 경우 고지를 해야 합니다. 질문자님께서는 각각 다른 부위(목, 등, 어깨)라고 생각하시겠지만, 보험사 심사 기준에서는 목(경추)과 등(흉추)을 연결된 '척추 질환'으로 묶어서 판단했을 가능성이 큽니다. 합산하면 7회가 넘어가기 때문에 고지 대상이 되었고, 그로 인해 '척추 부담보'라는 페널티가 나온 것입니다.

2. 부담보(보장 제외) 없이 가입하는 방법 다행히 질문자님은 입원이나 수술을 하신 기록은 없어 보입니다. 단순히 통원(물리치료, 도수치료, 주사)만 하셨다면 해결책은 간단합니다.

최근 보험 트렌드인 '3-5-5 간편 플랜'을 활용하시면 됩니다. 이 플랜은 통원 치료 횟수나 금액을 묻지 않고, 오직 '입원'과 '수술' 이력만 봅니다.

• 3개월 내 병원 소견 없음 (마지막 방문 2023년 6월이라 통과)

• 5년 내 입원/수술 없음 (통원만 하셨으므로 통과)

• 5년 내 암 진단 없음

이 조건만 충족하시면, 13번 병원 가신 기록을 아예 보험사에 알릴 필요가 없습니다. 당연히 척추 부담보도 잡히지 않고, 가입 즉시 척추까지 포함해 모든 보장을 받으실 수 있습니다.

3. 전문가의 조언 기존 설계사님은 일반 상품으로 진행하려다 보니 어쩔 수 없이 부담보가 나온 듯합니다. 하지만 지금은 3-5-5 플랜이 일반 상품과 보험료 차이가 거의 없는 수준까지 저렴해졌습니다. 굳이 척추 쪽 보장을 포기하면서(부담보) 가입하실 이유가 전혀 없습니다.

담당 설계사님께 "입원/수술 없으니 3-5-5 플랜으로 설계해서 부담보 없이 진행해달라"고 요청해보세요. 훨씬 유리한 조건으로 준비하실 수 있습니다.16년의 경험으로 질문자님께 가장 유리한 답이 되었기를 바랍니다.

Answer 4

안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.

이런 경우에는 가입자가 임의로 고지 대상 여부를 판단하려고 하기보다, 진료 이력과 상병 코드를 최대한 그대로 정확하게 고지하는 것이 가장 안전합니다. 한 부위 기준인지, 동일 질환으로 보는지는 보험사 인수 기준의 영역이므로 가입자가 단정할 문제는 아닙니다.

고지를 하면 보험사가 이를 바탕으로 인수 여부, 부담보 설정, 부담보 기간 등을 결정하게 되고, 그 조건이 마음에 들지 않으면 해당 보험 가입을 진행하지 않고 다른 보험사를 알아보면 됩니다. 고지를 축소하거나 자의적으로 판단해 누락하는 것보다, 투명하게 고지하고 보험사 판단을 받는 것이 향후 분쟁을 피하는 방법입니다.

Answer 5

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

동일질환이라면, 7일이상 해당이 맞습니다.

동일부위를 보는 것이 아닙니다.. ..

Answer 6

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

보험 고지의무는 5년 내 동일 질병으로 7회 이상 통원 치료시 적용이 되는데 질문자님은 S코드로 보이는 각 부위 치료가 13회 누적이 되었다고 하더라도 견갑대, 경추, 늑골, 흉골은 각각 독립적 상해로 분류되어 한 부위 7회 미만으로 척추 질환으로 보지 않을 가능성이 높다고 보여집니다

Answer 7

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

최근 5년이내의 병력은 고지해야 하며 회사마다 인수기준이 달라 부담보가 맘에 안들면 다른회사 상품과 비교해보는것도 좋겠습니다.