자동차보험이 보장 안 하는 치료를 일반 진료로 보고, 실비로 보상 청구 했을 때 문제 생길 수 있나요?

Question

지병이 있어서 원래 받던 도수, 주사치료가 있는 상황입니다.

얼마 전 교통사고가 나서 도수, 주사치료 주기를 짧게 해야 하는 상황에 직면했는데.... 병원에선 2주 되기 전엔 지불보증 안 받고 있으니

일반으로 접수하라고 하시더라구요.

일반으로 접수하고, 자비 결제 후, 실비로 교통사고 건으로 접수해서 40% 돌려받으려고 하는데,

이게 제가 알아보니

건강보험 측에서 일반 말고 교통사고? 로 접수한 건에 대해선, 환자가 자비로 지불한 경우 포함하여 건강보험에서 병원에 지급한 금액을 자동차보험에 구상금 청구한다고 하더라구요.

일반으로 접수해도 실비 교통사고 접수로 40% 돌려받으면, 건보 구상권 청구로 나중에 제가 돈을 더 내야 하는 상황이나 병원에서 손해를 보는 상황이 발생할 수 있나요? 실비 측에서 건보나 심평원 등 정부 기관에 교통사고 지불건 보고 같은 거 하는 게 아닌지 염려되더라구요...

일반 통원치료로 진료보는 건.... 실비회사에서 전술한 기존 주사, 도수 치료로 저에 대해 현장심사 또 하려고 벼르고 있어서 꺼려지고 있는 상황입니다.

Answer 1

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

일반 진료로 접수했다고 문제가 되는 것은 아닙니다

실제로 교통사고의 인과관계가 있냐 없냐를 봐야 합니다

기존 병을 기왕력이라고 하는데 기존 질환 치료인 것처럼만 접수해 실비 청구를 하면 나중에 교통사고와의 인과관계가 맞지 않아서 심사나 환수 문제가 생길 수 있습니다

기존 치료랑 교통사고는 좀 구분해야 안전 할 것 같습니다

사고 후 통증 악화로 추가된 치료는 자동차보험으로 치료를 구분해서 받아야 할 것 같습니다

진료기록에 요청을 하시면 좋을 것 같네요

질문자님께서는 같은 치료비를 자동차보험 합의금과 실비에서 중복으로 보상만 받지 않으시면 문제 될 것은 없어보여집니다~

있는 그대로 진행하시면 문제 될 것이 없을 것 같습니다

Answer 2

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

통상적으로 기저질환으로 치료는 내원하던 곳으로 계속 다니시고,

교통사고 치료는 다른 병원으로 가는게 맞습니다.

하지만 이미 내원했으니, 기저질환 치료는 뒤로 미루고

지불보증서 받아서 자보치료 부터 계속 받으세요. 종결때 까지

그리고 해당병원은 고객을 힘들게 하니 다른 병원 알아 보는게 좋겠습니다.

Answer 3

사고로 인한 치료비는 건강보험이 아닌 자동차보험으로 처리가 됩니다.

자동차보험 처리가 안되는 비급여 치료비는 건강보험이 아닌 자비로 처리를 합니다.

원칙적으로 실비 처리가 가능하나 실비에서도 비급여 치료에 대해 치료의 필요성과 효과에 대한 부분을 심사하기에 받지 못하는 경우가 발생할 수 있습니다.