삼.화 1세대 도수치료 횟수?일년이 지나면 다시 시작일까요?
작년에 7회 받았고
올해 또 아파서 받고 있어요
이번에 한번 받은후 청구했는데 설계사님이 전화가왔더라구요
몇번 더 받으면 통원이나 입원으로 주사치료 같은거 받을때 못받을수 있다고 .. 보상팀에서
연락갈 수 있다고 허더라구요
제가 연달아 10회 이상도 아니고 1년에 6-7번 가는것도 문제가되나요??
작년이랑 갯수가 같이 올라가나요??
두번 받고 좀 나아져서 두세번 더 받을 예정인데
평생에 총
횟수로 따져서 서류도 준비하고 경고(?)도 오고 할까요????
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
비급여 도수치료는 치료가 목적이어야 합니다 1년에 몇번이라고 주기적으로 도수치료를 계속하는것은 치료목적이 아니라고 볼 수도 있습니다 치료목적이라면 치료가 되어야 합니다 치료가 되지도 않는데 계속하게 되면 의사의 소견서 또는 호전도를 알 수 있는 기록지를 요구할 수도 있습니다
1명 평가안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
최근에 실손의료비관련해서 손해율이 너무 높아서 이대로라고 하면 더이상 실손의료비보험 자체를 유지하기 어렵다는 부분으로 인하여 비급여 항목을 정비하는 추세로 가고 있습니다.
보험사에서는 도수치료/증식치료/체외충격파 등을 의학적으로 치료효과가 미미하다고 보고 의료자문 등을 받고 있습니다. 통상적으로 3~5회를 한 후에도 효과가 없다는 치료방법을 바꿔야 한다고요. 그런 이유로 인하여 보험금이 지급되지 않는 사례들이 증가하고 있으니 이야기 하신 걸로 보입니다.
1명 평가안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.
1세대 실손보험 약관에는 도수치료에 대한 구체적인 연간 횟수 제한이 명시되어 있지 않은 경우가 많았습니다. 대신 통원치료 연간 보상 횟수 한도를 적용받는 경우가 일반적이고 이 한도는 보험 가입일 또는 보험년도 기준으로 매년 다시 시작됩니다.
설계사님이 말씀하신 '몇번 더 받으면 주사치료 등에서 못 받을 수 있다'는 것은 보험사에서 의료 쇼핑이나 과잉 진료로 판단할 경우 추가적인 치료에 대한 심사를 강화하거나 보상을 거부할 수 있음을 의미합니다. 작년의 횟수와 같은 해가 아니므로 단순 합산되어 보상이 중단되는 것은 아니지만 설계사님의 연락은 보험사에서 질문자님의 도수 치료 횟수를 인지하고 있으며 향후 심사가 엄격해질 수 있다는 신호로 이해하시는 것이 좋습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
최근에 도수치료로 인해 손해보험사들의 손해율이 올라가서 연락이 갔을거라 생각은 하지만 너무 걱정 안해도 될 듯 합니다. 선생님의 실손보험은 1세대로서 5년에 도수치료를 80회 받을 수 있습니다.
만약 보험사에서 딴지를 건다면 약관에 그렇게 나와있다고 하면 되시구요. 하지만 혹시 모르니 다음에 도수치료를 받을 때 소견서는 한장 써 달라고 하시면 좋습니다.
보상과에서 뭐라고 전화가 오든간에 무시하셔도 되시구요.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
한국 주식시장의 경우 그 상승이 있으며, 이러한 상승의 경우 주도주 위주의 반응이 있다고 볼 수 있으며, 이러한 주도주 뿐만 아니라, 다른 종목의 상승도 있다고 볼 수 있습니다. 만약 투자를 고민하신다면 이는 투자성향에 대한 판단이나 조사를 해보시기 바랍니다. 이러한 조사 후에 안전성향이라면 etf나 배당주에 대한 투자를 하는 것이 좋고, 그것이 아니라면 개별주에 대한 투자를 고민해보시는 것도 좋습니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
삼성화재 1세대 실손보험 도수치료는 연간 30회까지 받을 수 있는데 이는 1년에 한번씩 초기화된다고 합니다. 만약 30회 초과를 하면 180일의 면책기간이 발생합니다. 작년에 7회 받으셨으면 올해는 새롭게 30회 한도에서 도수치료가 가능합니다.
다만 보험회사에서 경고 연락이 오는 것은 도수치료가 반복적이고 빈번한 경우입니다. 이는 횟수에 관계없이 그 빈도가 너무 반복적이면 연락이 오는 것입니다. 그리고 도수치료 외에도 다른 비급여 치료인 주사치료도 함께 받으면 전체 비급여 청구가 많아져서 보험회사에서 주의 요청이 있을 수 있구요. 서류가 제대로 갖추어지지 않고 의사의 치료목적이 적힌 소견서 없이 청구하면 보상이 거절되거나 경고가 올 수 있겠습니다.
작년 7회 도수치료는 횟수는 문제가 아닙니다. 그리고 올해 30회 한도와 누적되는 것도 아니고 각각을 확인해서 봅니다. 과도한 청구는 자제하고 의사의 치료목적의 소견서를 제출하셔서 청구하시는 것이 좋겠습니다.
안녕하세요. 채호주 보험전문가입니다.
작년에 7회 정도 주사치료를 받으셨고, 올해도 아파서 몇 번 더 받고 계시다면 그 자체로 바로 문제가 되진 않습니다. 다만 보험사 입장에서는 같은 부위나 같은 질병으로 반복적으로 주사치료가 청구될 때, 이게 ‘필요한 급성기 치료’인지, 아니면 ‘지속적인 관리 치료’인지 살펴보게 됩니다.
즉, “몇 번 넘으면 안 된다”는 공식 기준이 있는 건 아니지만, 비슷한 질병으로 1~2년 사이에 여러 번 청구가 누적되면 보상팀에서 치료의 적정성을 확인하는 절차가 생길 수 있어요. 그래서 설계사님이 말씀하신 건 “보험금이 안 나올 수도 있다”기보다는, 보상팀이 치료 이유를 확인하려 할 수 있다는 의미로 이해하시면 됩니다.
작년에 받은 횟수와 올해 받은 횟수는 완전히 따로 보지 않고, 같은 병명(질병 코드)이라면 최근 1~2년간의 치료 내역을 함께 봅니다. 그래서 작년 7회 + 올해 몇 회가 더해져 총 10회 정도가 되면, 보험사 입장에서는 “만성적인 치료가 아닌가?” 하고 확인할 수 있는 거죠.
그럴 때는 걱정하기보다, 의사 소견서나 검사 결과로 “최근에 증상이 새로 생겨서 필요한 치료였다”는 점을 증빙해두시면 됩니다. 그러면 보상 거절 없이 정상적으로 처리되는 경우가 대부분이에요.
정리하자면 —
현재처럼 1년에 6~7회 정도 치료받는 건 일반적으로 문제 되지 않지만, 같은 질병으로 매년 반복되면 심사가 조금 더 까다로워질 수 있습니다. 다만 이건 ‘경고’라기보다, 치료 필요성을 확인하는 절차라고 생각하시면 됩니다.