본인부담환급금 보험사 반환 관련 질문

Question

환급받기 전 보험사로부터 200만원 안내받았습니다.

사전에 미리 환급 여부를 조회할 수 없었고

추후 건강보험공단으로부터 150만원 환급받았습니다.

이를 보험사에 알리자 답하길 150만원 모두 반환해달라 합니다.

환급받은 전액 모두 돌려주는 것이 맞나요?

보험은 1세대로 가입 일자는 2009.06 입니다.

Answer 1

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

환급받은 전액 모두 돌려주는 것이 맞나요?

: 네 원칙적으로 실비보험에서는 건강보험공단의 본인부담상한제로 인하여 환급받는 금액은 보상하지 않는다고 규정하고 있고, 법원에서도 해당 약관조항은 유효하다고 판단한 사항으로

만약 환급을 받았다면 반환하는 것이 맞습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

본인부담금 상한선을 초과하는 의료비는 공단으로부터 환급을 받기때문에 실비에서 보상이 안됩니다 그런데도 불구하고 보험사로부터 보상을 받았고 공단으로부터 환급을 받았기에 보험사에서는 반환을 요구하는것 같습니다 반환하는것이 맞습니다 반환이 이루어지지 않으면 향후 보험금청구시에 보상이 제한될 수 있습니다

Answer 3

안녕하세요. 김명광 보험전문가입니다.

실손보험에서는 실제로 사용된 병원비에 대하여 약관에 따라 보장이 되는건데, 본인부담상한제 환급금이 발생하면 보험사로 환급을 하시도록 명시되어 있을거에요ㅜ 만약 사정상 당장 환급이 어려우신 경우라면, 추후 발생되는 보장금액에서 차감하는 방식으로라도 환급이 진행되게 되니 참고하시기 바랍니다.

Answer 4

대법원의 판례 이후로 실제 본인이 부담한 금액을 초과하여 건강보험 공단에서 환급받은 금액은

보험사에 반환해야 합니다.

그것은 해당 내용이 약관에 없는 1세대 보험도 마찬가지라 현재 상태에서는 반환을 해야 합니다.

Answer 5

보험금 지급금액이 건보본인부담금을 초과하는 경우 반환을 해줘야 합니다.

지급내역 검토를 해야 하나 위 내용만으로 150 반환을 해야 할 것으로 보입니다.

Answer 6

안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.

실손보험금을 수령한 뒤에 본인부담상한 초과분에 대해서 환급을 받았다면 실손세대를 구분하지 않고 반환하여야 하는것은 맞습니다.

실손의료보험은 실제로 지출한 의료비에 대해서 보장을 하는데 본인부담상한 초과액 환급금은 현재 실제 지출한 의료비로 인정을 하지 않기 때문입니다.

상해와 질병의료비 100% 상품이라면 문제가 없어보이지만 당시 생명보험사의 90%보장이라면 총의료비에서 공단환급액을 제외한 후에 90%로 다시 보험금을 산정하는것이 옳은 방법입니다.

Answer 7

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

150만원을 전액 반환해야 할 가능성은 높습니다

다만 보험사가 공단에서 150만원 받았으니 무조건 150만원 전부 돌려달라고 할 수 있는 것은 아니고,

실제로 보험사가 지급했던 실손보험금과 공단 환급금이 얼마나 겹치는지 계산한 뒤 환수액을 확정해야 합니다

일단 이중 이득을 볼 수가 없습니다

본인부담상환 혜택을 보았으면 실비 혜택을 볼수 없고 반대로 실비혜택을 보았으면 본인부담상황 혜택을 보지 못합니다

정말 150만원을 모두 환수를 하지말고 그 전에 차액분을 계산해보고 차액만큼 환수를 하면 될 것 같습니다~