건강보험 환급금 어떻게 산정하는 건가요?
실비보험으로 보험금을 청구하니까 보험회사에서 연락이 와서 건강보험 내역서를 보내달라고 해서 보내고 나니까 건강보험공단에서 환급금을 준다고하면서 470만원을 청구했는데 400만원만 보내주었습니다..
건강보험 환급금은 어떻게 산정하는 건가요?
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
건강보험 환급금은 치료비에서 본인 부담금을 제외한 금액을 기준으로 산정됩니다. 건강보험공단은 실비보험으로 보상받은 금액을 고려하여 중복 보상을 방지하기 위해 환급금을 조정합니다. 예를 들어 치료비가 1000만 원이라면 건강보험이 500만 원을 부담하고 본인 부담금이 500만 원일 때 실비보험에서 470만 원이 지급되면 건강보험공단은 차액을 계산하여 환급금을 지급합니다. 따라서 470만 원이 아닌 400만 원이 지급된 이유는 비급여 항목이나 기타 공제 항목이 포함되었기 때문일 수 있습니다. 환급금 내역을 정확히 확인하고 싶다면 건강보험공단에 문의하시는 것이 좋습니다.
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.
건강보험 환급금 산정 방식 🏥💰건강보험공단이 실비보험을 청구한 사람에게 환급금을 지급하는 이유는 실손보험 중복 보상 방지 때문입니다.
✅ 즉, 건강보험에서 부담한 금액 중 일부를 실비보험으로 보전받으면, 공단이 그 차액을 환수하는 구조입니다.
1️⃣ 건강보험 환급금 계산 방식
1️⃣ 병원 치료비 발생 → 건강보험이 일부 부담
2️⃣ 본인 부담금 중 실손보험 청구
3️⃣ 보험사가 본인 부담금의 80~90% 보장
4️⃣ 보험금 지급 후 공단이 중복 보상된 금액을 계산
5️⃣ 초과 지급된 금액을 가입자에게 환급🚨 즉, 환급금은 공단이 실제 부담한 비용에서 실손보험 지급액을 뺀 차액을 조정해 산정됩니다.
2️⃣ 건강보험 환급금 계산 예시
항목금액총 치료비1,000만 원건강보험 적용 후 공단 부담액500만 원본인 부담금 (자기부담금)500만 원실손보험에서 지급한 금액470만 원건강보험 환급 예상 금액400만 원
📌 왜 470만 원이 아니라 400만 원만 지급되었을까?
건강보험 환급금 산정 시 비급여 항목(미적용 진료비) 제외
실손보험에서 100% 보장되지 않는 금액 차이 조정
급여·비급여 항목별 비율 조정 적용
➡ 즉, 공단 부담액보다 실손보험 보상이 많다면 일부 차감 후 환급!
3️⃣ 건강보험 환급금을 적게 받은 경우
💡 "470만 원 청구했는데, 400만 원만 받았다"
👉 가능한 원인:
1️⃣ 비급여 항목 포함 가능성 (건강보험 미적용 치료비)
2️⃣ 보험사 지급액과 건강보험 부담액의 차이
3️⃣ 기타 공제 항목 적용 (예: 본인부담상한제, 실손보험 계약 차이 등)✅ 정확한 환급금 내역 확인 방법
건강보험공단 홈페이지 또는 고객센터(☎ 1577-1000) 문의
‘건강보험 환급금 내역서’ 요청
참고하시면 좋을거 같습니다.
건강보험본인부담상한제에 대한 부분입니다.
건강보험에서는 소득수준에 따라 급여치료비에 대한 기준금액이 정해져있으며 초과시 환급을 해줍니다.
보통 매년 8-9월 중 건강보험공단에서 상한제 환급금에 대해 안내가 있으니 조금 더 기다리셔야 할 것입니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
국민건강보험 본인부담금상한제는 본인의 소득분위에 1구간부터 7구간으로 나누어집니다.
구간별 자기부담금 상한액은 달라지며 상한액 이상 사용한 병원비를 건강보험 공단에서
돌려드리는것입니다,
안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 해당 경우에는 별도의 신청 절차가 없습니다.
즉, 해당 제도는 본인부담상한제를 말하는 것으로 공단 측에서 소득 대비
의료비 지출이 많은 경우 매년 8월경 초과액을 계산하여 지급하여 드립니다.
그렇기 때문에 좀 기다리시면 안내문이 댁으로 발송되어 올 것입니다.
그때가서 안내문에 있는 절차대로 하시면 됩니다.