질병수술비 청구 가능여부 확인 가능할까요?

Question

제가 작년 5월 30일에 귀에 표피낭종이 나서 제거 수술을 해서 질병수술비를 청구해서 받았습니다.

근데 오늘 5월 27일에 허벅지에 점이 점점 커져서 병원에서 흑색종?일 수도 있다고 해서 제거 수술을 했습니다.

근데 질병수술비를 확인해보니 동일질병 연1회라고 되어있는데 작년에 귀 수술을 했을 때 D23코드로 피부의 기타 양성 신생물 코드가 나왔는데 이번이 수술한거 아직 조직검사는 안나왔는데 의사선생님이 흑색종은 아닌거같다 하셔서 검색해서 찾아보니깐 흑색종이 아니면 D22(멜라닌 모반?),D23 코드로 나온다고 하는데 이렇게 나오면 1년이내에 작년이랑 같은 코드여서 청구가 안되는거에요?

아니면 청구가 가능할까요?

Answer 1

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

질병코드가 동일하게 나오는 경우라면, 가지고 계신 보험 약관에 명시된대로 연 1회 보상이기 때문에 뒤에 수술받으신건 불가한게 맞습니다.

대신 코드가 다르게 나오면 다른 질병으로 보기 때문에 수술비 받을 수 있습니다.

질병 코드 결과에 따라 상이함으로 의사랑 정확한 확인이 필요할거 같습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

질병수술비에서 연간 1회는 계약일 기준으로 계약일자를 확인해보시기 바랍니다.

계약일자가 지났으면 보장받을 수 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

질문자님, 결론부터 말씀드리면 작년 귀 수술과 무관하게 이번 허벅지 수술도 '질병수술비' 청구 가능합니다. 현장 심사 실무 기준으로 핵심만 짧게 정리해 드립니다.

코드(D23)가 같아도 완전히 '다른 질병'입니다

약관상 '동일 질병 연 1회 지급'은 발생 부위와 원인이 같을 때만 해당합니다. 귀의 표피낭종과 허벅지의 종양(점/모반)은 신체 부위도 다르고 의학적 발생 원인도 다른 독립적 질환입니다. 서류상 코드가 D23으로 같더라도 약관상 '서로 다른 질병'으로 인정되어 별개로 지급됩니다.

가끔 보험사 전산이 '1년 내 D23 중복'만 보고 자동으로 지급 거절 문자를 보낼 수 있습니다. 당황하지 마시고 진단서나 수술확인서에 '수술 부위(허벅지)'가 명확히 적혀 있는지 확인 후 제출하십시오. 담당자에게 "부위와 원인이 다른 독립 질환이다"라고 짚어주시면 정상 지급됩니다.