신경성형술 실비, 제3자 의료자문 동의

Question

안녕하세요. 저는 얼마전 신경차단술과 내측간지차단술 받고 1박2일 입원을 했습니다. 시술 다음날까지 vas:10, 주치의 소견, MRI, 간호기록(6시간이상)을 보험사에 모두 제출했는데, 보험심사원이 본인이 보기에는 입원필요성이 보이지 않는다는 주장민 되풀이하고있습니다. 그래서 제3자 의료자문을 하거나 화해로 50% 지급을 압박하고있는 상태입니다. 아니면 개인적인 사유로 지연을 시키고있으니 반송시킨다구요. 금감원에 이 행태를 시정해달라 요구했지만 별기대는 안하고있습니다. 저의 선택권은 제3자 의료자문동의를하거나 민원 결과를 기다리기 위해서 반송을 받는 것 뿐입니다.

질문1.

제3자 의료자문에 동의할껀데 질의 내용을 수정하려고합니다. 제 기준에 맞게 받고싶은데 보험사에서 이걸 받아줄지 걱정입니다. 아니면 좀 늦은감이있지민 독립손해사정사를 손입해야할까요?

질문2. 보험사가 이렇게 주먹구구식으로 일을하는 줄 몰랐습니다. 상담에대해서도 무례하고 조롱까지 하는걸로 느껴집니다. 제가 약관을 기준으로 설명 해달라고해도 무시하고 동의서 서류나 질문에 대한 답변을 빨리 보내라는 둥 압박을 하고있습니다. 민원을 넣어도 같은 종류이기때문에 악성 민원이라고 할까봐 걱정입니다.

너무답답하고 물어볼곳이없어 이곳에서 도움을 청해봅니다.

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Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

제3자 의료자문은 환자에게 불리하게 나올 가능성이 있습니다.

독립 손해사정사를 선임하거나 소비자원에 민원을 넣는건 어떨까 싶습니다.

보험사가 요구하는 의료자문 동의서에 바로 서명하지 마시기 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

1. 수정, 추가 의견을 요청할 수 있습니다. 다만 보험사가 요청한 질문을 소비자가 원하는 문구로 반드시 바꿔야 한다고 단정할 수는 없습니다.

중요한 것은 보험금 지급을 유도하는 질문이 아니라, 실제로 다툼이 있는 입원 필요성에 관한 의학적 사실을 빠짐없이 확인하도록 질문을 구성하는 것입니다.

2. 현재처럼 보험사와 입원 필요성에 대한 의견이 크게 다르다면 검토할 만한 방법입니다.

다만 보험업법상 보험회사가 비용을 부담하는 소비자 선임 절차에는 시기와 요건이 있습니다. 보험사의 손해사정 착수 전에 선임 의사를 알리는 것이 중요한 기준이므로, 이미 심사가 진행된 지금은 해당 절차를 이용할 수 있는지 보험사에 확인해야 합니다. 별도로 손해사정사를 선임하는 경우에는 비용을 본인이 부담할 수도 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

질문1.

제3자 의료자문에 동의할껀데 질의 내용을 수정하려고합니다. 제 기준에 맞게 받고싶은데 보험사에서 이걸 받아줄지 걱정입니다. 아니면 좀 늦은감이있지민 독립손해사정사를 손입해야할까요?

: 질의내용에 대해서는 상호 협의하여 진행하면 되고,

독립손해사정사를 선임하는 것이 좋긴 하나, 실제 선임할 손해사정사를 찾는 것이 어려울 수 있습니다.

질문2. 보험사가 이렇게 주먹구구식으로 일을하는 줄 몰랐습니다. 상담에대해서도 무례하고 조롱까지 하는걸로 느껴집니다. 제가 약관을 기준으로 설명 해달라고해도 무시하고 동의서 서류나 질문에 대한 답변을 빨리 보내라는 둥 압박을 하고있습니다. 민원을 넣어도 같은 종류이기때문에 악성 민원이라고 할까봐 걱정입니다.

: 사실 현재 내용으로는 민원을 넣어도 큰 의미는 없어 보입니다. 즉 금감원에 민원을 넣어도 보험사에서 입원의 타당성에 대해 다툰다면, 답변은 제3기관에 동시자문을 하라고 나올것이 뻔하기 때문입니다.

Answer 4

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

1. 의료자문에 동의하시고 질의 문구를 첨삭 및 수정을 하실 순 있지만 모든 내용을 변경하기는 어렵습니다.

아무래도 손해사정사님의 도움을 받는게 혼자서 하시는것보단 더 좋은 결과를 가져올 수 있을테지만 어떤 부분때문에 의료자문을 요청하는것인지, 주치의의 소견에 뭐가 부족한것인지 파악하여 추가서류보완으로 밀고가보시는것도 좋은 방법입니다.

2. 민원의 답도 나오기전에 바로 동일한건으로 계속하여 넣게된다면 말씀하신것처럼 큰 영향이없을 수 있습니다.

민원 내용에 작성할 내용들을 정리하여 회신이 오실때 추가로 작성하시는걸 추천드립니다.

Answer 5

안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.

질문1 답변: 우선 제3자 의료자문 동의서에 사인하시는 건 나중에 불리하게 작용할 수 있고 보험사와 협약된 의사 소견상 입원필요없음 소견으로 부지급할 근거가 될

가능성이 높습니다.

지금부터라도 말씀하신 독립손해사정사를 선임하시는 것을 추천드리며 그래도 조율이나 해결이 안될 때는 약관상 동시감정을 신청할 수 있습니다.

질문2 답변: 정당한 치료를 받고 청구를 한 것이기 떄문에 악성민원인에 대한 걱정은 안하셔도 될 것 같습니다.질문자님이 아니라 현재 보험사가 보험금을 지급하지 않기 위해 압박하는 중으로 보이며 현재 보험금 부지급 민원에 추가로 보험사 내부 심사담당자나 외부 손해사정사가 무례한 태도로 압박중이라는 것에 대해 금감원과 보험사 소비자보호실에 추가로 민원을 넣으면서 담당자 변경을 요구하시면 좋을것 같습니다.

추가로 현재 제출한 서류상 치료근거와 치료내용을 포함하여 공식적으로 보험금 지급 지연사유서를 발급 해달라고 전달하며 녹취하는 것이 좋습니다.

Answer 6

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

안타깝지만 금강원은 보험사쪽에 좀 더 기울여있기 때문에 소비자원에 민원을 넣으시는게 더 낫습니다. 그리고 입원은 보험사가 정하는게 아니라 병원에서 정하는 것입니다.

약관에도 의료행위를 하는 자를 의사의 면허를 가진자라고 명시하고 있기 때문에 이 점을 강조하여 말씀을 하시면 될 것 같습니다. 또한 의료자문은 하지 마시고 소비자원, 해당 보험사 홈페이지 게시판에 민원을 올리시고 반응을 보셔야 할 것 같습니다.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 7

구체적인 내용 검토가 필요하나 일반적으로 의료자문의 경우 환자에게 유리하게 나오지는

않을 것으로 보입니다.

청구금액이 어느 정도 된다면 소송도 고려해보시는것이 좋을 듯 합니다.

Answer 8

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

질문1.제3자 의료자문에 동의할껀데 질의 내용을 수정하려고합니다. 제 기준에 맞게 받고싶은데 보험사에서 이걸 받아줄지 걱정입니다. 아니면 좀 늦은감이있지민 독립손해사정사를 손입해야할까요?

- 아직까지는 손해사정사를 쓸 단계는 아닌 것 같습니다~

일단 처음 수술인지 아닌지에 따라 달라질 수 있습니다

처음 수술이라면 과잉진료라고 볼 수 있고 그런것이 아니라면 충분히 근거를 바탕으로 청구해서 받으면 됩니다
똑같이 진행했던 사례가 있던터라 그 근거를 가지고 설명드립니다
물론 전후 사정에 따라 달라질 수 있습니다

질문2. 보험사가 이렇게 주먹구구식으로 일을하는 줄 몰랐습니다. 상담에대해서도 무례하고 조롱까지 하는걸로 느껴집니다. 제가 약관을 기준으로 설명 해달라고해도 무시하고 동의서 서류나 질문에 대한 답변을 빨리 보내라는 둥 압박을 하고있습니다. 민원을 넣어도 같은 종류이기때문에 악성 민원이라고 할까봐 걱정입니다.

-질문자님께서 그렇게 느껴졌다면 재보험금 청구를 할 때 민원을 제기하시면 됩니다~

그리고 담당자 통화를 할 때 모두 녹음을 하셔야 합니다~
민원을 넣는것도 잘 넣으셔야 되지 무턱대고 넣으시면 오히려 블랙리스트에 해당될 수도 있습니다

일단 전후과정이 중요하긴 한데 어떤 상황이냐에 따라 보험사를 역으로 압박해서 받아낼 가능성도 있습니다

신경차단술이 당일 입원 당일퇴원이 대부분인데 1박2일 입원했다고 질문자님이 당한것처럼 핑계처럼 통원만 주는 경우가 많습니다 어떻게 대응하느냐에 따라 달라질 수 있을 것 같습니다~