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정중한악어203

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2013년 실손보험 가입시 특정부위(좌측 손목)전기간 부담보 조건부 가입했으므로 현재 청구건 거절

2024년 1월 좌측 손목이 아퍼서 통원 치료 후 보험금 청구하였으나 2013년 실손보험 가입 당시 고지의무로 좌측 손목 전기간 부담보 조건 가입하였기에 보험금 지급이 안된다고 합니다.(가입당시 기억 되새겨 그런것 같음)

그런데 며칠전 네이버 포털 뉴스에

(https://n.news.naver.com/article/366/0001049782?sid=101) 가입 후 5년간 부담보 신체부위 상해든 질병이든 검사나 치료가 없었고 그 이후 발생한건에 대해서는 손해사정시 확인이되기에 부담보가 자동해제되며 보험금 지급 받을수 있다고 하는데 사실인가요?

사실이라면 저는 보험사의 담당 보상직원에게 이의를 제기하면되는지,보험사 대내 민원 또는 금감원 대외 민원으로 질의 응답 해결해야 하는건지 궁금합니다.

7개의 답변이 있어요!

  • 문효상 보험전문가

    문효상 보험전문가

    kb손해.신한.NH

    ∙

    안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

    사실 사람들은 5년이 지나면 자동으로 부담보가 해제되는줄 압니다.

    하지만 실상은 그렇지 않아요. 보험사에 5년간 치료 이력이 없으면 부담보 해제를 요청하셔야 합니다. 그렇게 하면 보험사는 5년간 청구 이력이나 심사를 하고 부담보를 해제를 해 줍니다.

    보험사에 이의제기를 해 보시길 바랍니다.

  • 정광성 손해사정사

    정광성 손해사정사

    선영자동차대인손해사정

    ∙

    전기간 부담보 조건으로 보험가입하더라도 가입이후 5년간 부담보 관련 부위에 진료 및 치료 이력이 없다면 부담보 해제되어 보상이 가능한 부분입니다.

    보험회사에 다시 보험금 청구하시고 이 부분에 대한 입증자료(건강보험급여내역서)등을 같이 제출해보시기 바랍니다.

  • 이영찬 손해사정사

    이영찬 손해사정사

    중용종합손해사정

    ∙

    질문한 것과 같이 전기간부담보로 가입을 했더라도 가입 후 5년간 해당 부위에 대해서 진단 및 치료를 받지

    않았다면 보상이 가능합니다.

    담당자에게 이러한 부분에 대해서 문의한 후 일반적으로 요구하는 건강보험 급여 내역서 등을 제출한 후

    진단 및 치료한 기록이 없는 것으로 확인이 되면 보상이 됩니다.

  • 탈퇴한 사용자

    탈퇴한 사용자

    안녕하세요. 보험전문가입니다.

    가입 이후 5년간 해당 부위에 치료력이 없다면 부담보 자동해제입니다.

    다만 본인이 치료력이 없다는 것을 증빙하여야하며, 이는 보상담당자와 확인하시면 좋을 것 같습니다.

  • 이원태 보험전문가

    이원태 보험전문가

    손해보험

    ∙

    안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

    실손보험을 가입한후 부담보 부위의 질병이나 상해로 그사이 병원 진료나 치료력이 없다면 부담보 해지가 가능합니다 청구를 하지 않았다해도 병원력이 있으면 안됩니다 보험사에 민원을 제기해 보는것이 좋을 듯 합니다 이니면 가까운 손해사정사가 있다면 도움을 받아도 좋습니다

  • 탈퇴한 사용자

    탈퇴한 사용자

    안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

    가입후 5년간 부담보신체 부위에 재발 역시 없고 검사나 치료를 받지 않으셨고 또한 보험 청약일을 기준으로 해당 질병이나 신체 부위에 대한 치료이력이 없어야 합니다. 의학적으로 완치로 간주될 수 있어야 합니다. 전기간부담보 해제 예시를 보면 보험 가입 후 5년 동안 대장에 질병이 발생하지 않으면 부담보가 해제됩니다. 

    그리고 보험 가입 후 5년 동안 신장에 질병이 발생하지 않으면 부담보가 해제됩니다. 또한 보험 가입 후 5년 동안 왼쪽 다리에 질병이 발생하지 않으면 부담보가 해제되는데 전기간 부담보해제 자동해제와 함께 보험금신청하려먼 손해사정인을 대동해서 보험금청구권을 요청하시는 것이 좋겠습니다.

    전기간부담보를 두는 이유는 해당 부위가 기존에 아팠던 곳이거나 치료받았던 부위가 있는 경우인데 전기간부담보 자동해지 요건이 해당 보함약관에 나와 있어야 합니다. 뉴스에서 자동해지될 수 있다는 기사만 가지고 안되고 이런 것에 대항하려면 보험약관에 명시되어 있고 5년간 해당 질병이 없었고 치료 및 수술 입원 등이 없었고 의사 소견상 완치임을 증명하는 서류를 보험사에 제출하고 손해사정인을 대동해서 보험심사를 받으셔야 보험청구권을 온전하게 행사할 수 있습니다. 철저하게 준비하셔서 전기간부담보 자동해지받으시고 보험청구권도 3년 이내 행사하시기 바랍니다.

  • 김수빈 보험전문가

    김수빈 보험전문가

    흥국화재

    ∙

    안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

    실손보험에서 전기간 부담보 조건이 적용되었더라도 가입 후 5년간 해당 부위에 치료나 진료 기록이 없으면 부담보가 자동으로 해제될 수 있습니다. 이 경우, 치료 이력이 없음을 증명하는 서류를 제출하면 보험금 지급이 가능할 수 있습니다. 보험사에 해당 사항을 이의제기하고, 필요 시 손해사정사를 통해 추가 증빙자료를 제출해 보상 절차를 진행하는 것이 좋습니다. 만약 이의제기가 어려운 상황이라면 금융감독원에 민원을 제기할 수도 있습니다.