암 보험금 지급에 보험사에서 손해사정회사를 붙인데요...

Question

안녕하세요. 모친의 보험금 신청 관련으로 여러 가지로 어려움을 겪고 있는 자녀입니다.

정말 젊은 저도 이렇게 힘든데 어르신들은 어떻게 보험금을 신청하나 싶을 정도로 너무 힘든 시간을 겪고 있는데요

어머니가 표적 암 치료를 하시면서 약관으로 들어 있던 표적 치료 보험금을 지금 신청하고 있습니다.

다들 비슷하실 텐데. 의사분들이 표적 치료제 관련 소견서를 전혀 써주시려고 하지 않는 상태구요

답답하게도 보험사는 의사 소견서를 계속 요구하고 있습니다.

저는 병원에서 받을 수 있는 모든 서류를 제출한 상태고 제가 제출한 서류에는 항암 치료제 표적암 치료제 관련 내용을 확인할 수 있는 모든 것들이 포함되어 있습니다. 그럼에도 불구하고 계속 의사 소견서를 요구하는 보험사 입장이 이해되지 않습니다. 심지어 비급여 약물도 아니고 가장 흔하게 사용하는 허셉틴이라는 약물인데도 말입니다.

일단 보험회사는 제가 사진으로 넣은 것처럼 손해사정사를 이용하여 병원에 직접 방문하겠다고 합니다. 너무나도 명확한 것이기 때문에 크게 걱정은 안 되지만 행여나 악영향을 미칠까 싶어. 이렇게 질문 드립니다. 솔직히 저 문자의ㅈ내용도 이해가 되지않습니다. 저도 필수로 손해사정인을 둬야하는건가요?

보험사가 손해 사정 회사를 사용하는 게 어떤 의미인지?

저같은 사람에게 악영향을 미칠 수 있는지 궁금합니다. 도와주세요.

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Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험사가 손해사정회사를 붙이는 것은 보험금 지급여부의 판단을 더욱 객관적으로 하기 위한 것이기 때문에

너무 걱정하지 마시기 바랍니다. 타당한 이유가 있으면 지급을 해줄 수 밖에 없습니다.

Answer 2

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

보험사가 허셉틴 치료가 약관에서 정한 표적항암약물치료에 해당하는지 객관적으로 확인하려는 절차로 보는 게 맞습니다.

다만 손해사정사가 병원에 방문한다고 해서 무조건 보험금 지급에 유리하거나 불리해지는 것도 아닙니다.

무엇을 확인하고 어떤 자료를 받아가는지가 중요합니다.

Answer 3

보험회사에서 현장실사를 한 다는 뜻입니다.

병원진료내역 및 기타 사항 조사를 하여 보험금 지급에 대한 적절성을 검토한다는 것이나 현실적으로 보험금 삭감이나 면책에 대한 자료를 찾는 경우가 많으니 상당히 조심해서 대응을 하셔야 할 것입니다.

Answer 4

안녕하세요. 이영찬 손해사정사입니다.

표적항암 약물치료비 담보의 보장 금액이 크다 보니 보험사와 약관에 따라 표적항암 약물 치료비 확인서나

소견서를 받아 처리하려는 경우도 있습니다.

주치의가 해당 서류의 작성을 거부하는 경우 보험사는 현장 조사를 통해 현장 조사 담당자가 피보험자와

함께 병원에 방문하여 주치의에게 보험사가 확인하려는 부분에 대한 소견서의 작성을 부탁할 것으로

예상됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

보험사가 손해사정회사를 통해 병원 조사를 하는 것 자체가 불리한 상황을 의미하는 것은 아닙니다

보험사는 표적항암치료 보험금 지급요건을 확인하기 위해 실제 투약기록, 진료기록, 병리결과 등을 확인하려는 것으로 보입니다

의사가 별도 소견서를 작성해주지 않더라도, 허셉틴 투여 사실과 치료내용이 의무기록·투약내역 등으로 명확하게 확인된다면 그 자료를 토대로 판단할 수 있습니다

또한 청구인이 별도의 손해사정사를 반드시 선임해야 하는 것은 아닙니다. 현재 단계에서는 보험사 손해사정 결과를 먼저 확인해보셔도 됩니다

다만 병원 방문조사 동의서에 서명할 때는 이번 보험금 심사와 관련된 진료기간과 자료 범위인지 확인하는 것이 좋습니다

조사 후 보험금이 지급되지 않는다면 그때는 반드시 부지급 사유와 적용 약관 조항, 손해사정 결과를 서면으로 요청해서 다시 검토하시면 됩니다

현재 상황만으로는 너무 걱정하지 않으셔도 될 것 같습니다