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보험비 청구할때 보험회사에서 돈을 안주려고할때 방법이 궁금합니다.
병명을 진단을 받고 보험비를 청구할때 진료비세부내역서 진단서등등 제출을 했을때 변명이 몇프로 이하라 못준다 이런식으로 나올때 어떤식으로 대처 해야 하나요? 보험비에는 몇프로이하는 안준다 이런 내용은 없었습니다 어떻게 해야할지 자세한 답변 부탁 드립니다.
7개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
1단계: "지급 거절 사유와 근거 약관을 '서면'으로 보내라"고 요구하십시오
전화상으로 안내하는 상담원이나 보상과 직원의 말에 일일이 감정적으로 대응하실 필요가 없습니다.
보험금 지급 여부는 내부 규정이나 보험사 직원의 자의적 판단이 아닌, 오직 '가입 당시의 약관'에 의해서만 결정되어야 합니다. 서면 제출을 요구하면 보험사도 억지 주장을 함부로 서면화할 수 없어 태도가 달라지는 경우가 많습니다.
2단계: 해당 기준이 '후유장해분류표'인지 확인하십시오
질문자님께서 청구하신 항목이 진단비나 수술비가 아니라 '후유장해 보험금'이라면, 약관 맨 뒤에 있는 '후유장해분류표'에 신체 부위별로 3%, 5%, 10% 등 지급률이 정해져 있습니다.
만약 의사가 써준 진단서의 내용이 약관에서 요구하는 최소 장해율(통상 3% 이상)에 미치지 못한다고 보험사가 판단한 것이라면, 주치의를 다시 찾아가 약관 기준에 부합하는 장해 진단서로 재발급을 다퉈보아야 합니다.
자신들에게 불리한 상황이 오면 보험사는 "우리 측 자문 병원을 통해 제3의 의사에게 % 기준이 맞는지 의료 자문을 구해보자"라며 동의서에 서명을 요구할 것입니다.
여기에 무심코 서명하시면, 보험사와 계약된 자문 의사가 보험사에 유리하게(퍼센트를 낮춰서) 소견을 써주어 결국 합법적인 '지급 거절'의 강력한 무기로 쓰이게 됩니다. 반드시 주치의의 진단이 우선되어야 하며, 불필요한 의료 자문은 단호히 거절하셔야 합니다.
최후의 수단, '금융감독원 민원' 제기
받으신 서면 답변을 보았을 때, 약관에 없는 퍼센트(%) 기준을 보험사 자체적인 의료 심사 가이드라인으로 둔갑시켜 억지를 부리는 것이 확실하다면 금융감독원(FSS)에 정식으로 민원을 접수하십시오.
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채택된 답변안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.
그럴 때는 우선 그 보험사에 제대로 좀 고객 입장에서 이해할 수 있게 좀 설명을 해 달라고 요구를 하시면 됩니다 그냥 단순하게 몇 프로 이하라서 안 된다 이런 식으로 말하면 어떻게 알아먹겠습니까 일반인들이 어떤 보험에 어떤 약관에 이런 규정이 있는데 지금이 규정에 해당하는이 퍼센트에 미달하기 때문에 지급이 안 된다 이런 식으로 설명을 해 줘야 되는 거죠 그거를 당당하게 요구하시면 될 것 같습니다
안녕하세요. 박무신 보험전문가입니다.
손해사정업무도 같이하면서 보험금청구및 보상관련업무를할떄 보험사에서 지급거부를 하는경우가
생각보다 많이 발생합니다보험사 입장에서는 지급기준이 명확하지 않거나 고액건같은경우는 지급하지않는 명분을 찾으려고 합니다
보험사에서 지급기준은 약관이기떄문에 약관을 잘살펴보아야하나 일반인이 이약관을 해석하거나 보고
이해하는게 쉽지는않습니다 , 이거를 해결하는 전문분야가 손해사정이며 , 법쪽으로 분쟁이있을떄
피해자와 가해자 양쪽 변호사가 있는것처럼 , 손해사정사도 보험사쪽도있고 계약자 입장에서
업무를하는 독립손해사정사도 있습니다 , 약관도 사람이 만드는거기때문에 어떻게 해석하냐에따라
지급이안될부분도, 지급을하게할수도있습니다 보험금액수나 어떤상황인지 정확히 알수없어서
정확히 안내는 어렵지만, 전문가통해 상담해보시는걸 추천드립니다안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
보험사에 어떠한 특약 보험금을 청구하시는지에 따라 대처방안은 달라지게됩니다.
예를 들어 실손의료비의 경우
기본공제금이 있습니다.
ex) 병원급별 기본공제금( 5천원 or 1만원or 2만원 등 ) or 급여항목의 10~20% 중 큰 금액 +
비급여 3만원 or 20~30% 중 큰 금액 등 세대별로 상이함
하여 청구하셨을때 기본공제금에 미치지 못한 금액이라면 되돌려받으실 수 있는 금액이 없는것입니다.
대체로 병원비가 1~1.5만원 이하라면 해당 기본공제에 걸리기에 청구하시지 않으셔도됩니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
보험금은 보험회사의 내부 기준이 아니라 약관에 정한 지급, 면책, 감액 사유로 결정되어야야 합니다.
보험업법상 보험회사는 약관에 기재된 사항을 지켜야 하고 보험금 지급심사는 객관적으로 보고 결정되어야 합니다
서면으로 부지급사유에 대해서 정당하게 요구를 하시고 약관을 기준으로 어떤 항목을 기준으로 부지급 하는지를 정확히 따져물어본다음 그 서면의 내용을 가지고 다시 민원제기를 해야 할 것 같습니다
안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.
보험사가 약관에 없는 이유로 지급을 거절하면 해당 거절 사유에 대한 공식적인 서면 안내장을 요구해 약관 규정과 비교 확인하고 의사의 명확한 진단 소견서를 재제출하거나 금융감독원에 민원을 제기하여 해결해야 합니다
과거 시사프로그램 피디수첩인가에도 나왔습니다 보험금 안주는 것 실적압박이 있다고요 국내 유명 대기업 보험사였습니다
좀 더 구체적인 내용을 검토해야 합니다.
위 질문내용으로는 구체적인 답변을 드리기는 어럽습니다.
보험금 청구 항목(진단내용이나 수술내용등 의료기록) 과 보험회사의 미지급이유, 보험약관 검토등이 필요합니다.
보험금 부지급 사유가 다양하기에 그에 따라 대응방법을 검토해야 합니다.