유병력자 알릴의무사항 7일이상 치료

Question

안녕하세요.메리츠 유병력자 보험가입 26.9.23일 가입 청약서 : 2년이내 계속하여 7일이상 치료 감기로 7일 내원했는데요..아래내용은 진료차트 기재된 내용 -----------------------25.1.6 재진  (주사치료)★증상: 코물,인후통[주 J40 ]급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 [K296]기타위염--------------------------------25.1.9 재진 (주사치료)★증상: 목이 칼칼 [주 J209]상세불명의 기관지염 [K296]기타위염 ------------------------------25.1.14 재진  (주사치료) ★증상: 아직목이 아프고 코물 기침 가래 [주 J40 ]급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염  [J303 ]기타 앨러지비염[K296]기타 위염 -------------------------------25.1.23 재진★증상: 인후통 기침 가래 코물[주J303 ]기타 앨러지비염[J209]상세불명의 기관지염 [K296]기타 위염 -----------------------------25.2.12 재진 ★증상: 2일전부터 감기 /기침 코물[주J303 ]기타 앨러지비염[J040] 급성후드염[K296]기타 위염 ------------------------------25.3.10  재진 ★증상: 어제부터 기침 목이 아프다/코물[주J303 ]기타 앨러지비염[J040] 급성후드염[K296]기타 위염 ------------------------------------25.12.10 초진 ★증상:  아침이면 코물 심하다 /손목 손가락 통증 [주J040] 급성후드염[K296]기타 위염 [M772] 손목의 관절주위염 ----------------------------------------1. 7일이상치료를 어떻게 세어야 하나요? 그냥 증상이 감기니까 감기로 7회로 고지하면 되나요?2. 질병코드로 세어야 한다면 감기증상인데 약처방 때문에 위염약 들어간거같은데 위염코드 있으니까 위염 고지해야되나요? 코드별로 각각 다 세어야 하나요?3.현재 유병력자 가입한 상태인데 담당 설계사가 병원가서 진료받고 약만 받은건 횟수미포함 이라고 했는데..병원에서 주사치료등 물리적 치료만 들어간다고 해서 미고지 상태입니다.알아보니 지속 동일 약만타는것만 미포함 같아 재고지를 하려고 하는데..재고지하면 재승인으로 해볼수있을까요?(인수여부말고) 철회하고 재가입해야되나요? 가입하고 병원을 가서..ㅜ 4.혹시 1.23 과 2.12  진단코드 모두 동일 약도 모두 동일(증상은 조매 다르네요..)  그럼 2.12일 횟수 미포함인가요? 기존약 그대로 받은걸로 ? 꼭 만성질환 고혈압 당뇨 고지혈등만 지속약만 받는것만 되나요? 이거 하루만 빠지면 6회라..집착하게 되네요...(아니면 마지막 9개월텀있는는 감기는 초진이라고 되어있는데  이건 새로운질병으로 볼까요?)청약서에 계속해서 시작해서 종료일까지 이기준이뭔지...유병력자는 보장도 제한이 있고 가격도 비싸 정확히 들고자 챠트까지 받아왔는데.. 일반인이 도대체 어떻게 잘 고지하고 할수있는건지 모르겠습니다.

김수빈 · Answer

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.계속하여 7일 이상 치료는 병원 방문 횟수가 아니라 같은 원인으로 치료를 시작한 날부터 완료일까지의 실제 치료기간을 기준으로 판단합니다. 질문자님의 감기 치료 이력은 방문 간격과 증상 변화를 볼 떄 하나의 연속된 치료로 보기 어려워 고지 대상이 아닐 가능성이 높습니다. 다만 위염 코드는 약 처방 목적이라면 고지하지 않아도 되지만 정확한 판단은 보험사 확인이 필요합니다.

권태민 · Answer

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.1. 감기라는 질병에도 여러 세부 코드들이 존재합니다.보통은 뒤에 소숫점으로 구분된다 보시면됩니다.해당 진료들이 전부 감기로 인하여 가셨던것이라면 감기로 고지하시면될것으로 보입니다.2. 보통은 주상병 위주로 병력고지를 하지만 그렇다고 부상병을 완전히 무시하지는 않습니다.3. 진료 받고 약만 받은것도 어떤 상황인가에 따라서 고지대상이 될 수도, 제외될 수도 있습니다.흔히 3개월 이전부터 계속하여 동일한 약을 처방받아 복용하시는 분들이 예시라 생각하시면 됩니다.(유병력자 미고지)4. 해당부분은 조금 애매한 부분이 있습니다. 실비의경우 6개월이 지나면 새로운 질병/통원 판단을 하지만수술비쪽의 약관을 보면 365일을 기준으로 동일질병과 새로운 질병으로 나뉘게 됩니다.병력고지는 보수적으로 하시는 편이 추후 문제 발생에 있어서 소비자분을 보호하시기 더 좋습니다.해당 보험사에 후고지가 가능한지 확인해보시고, 질문에 적힌 병력이 전부라면 충분히 유병자가 아닌 표준체 심사도 가능해보입니다.

최종호 · Answer

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.1. 7일이상치료를 어떻게 세어야 하나요? 그냥 증상이 감기니까 감기로 7회로 고지하면 되나요?-단순히 병원에 7번 방문했다고 고지 대상이 되는 것은 아닙니다 동일한 원인으로 계속 치료받았는지가 중요하며, 방문일이 떨어져 있어도 연속치료로 인정될 수 있습니다2. 질병코드로 세어야 한다면 감기증상인데 약처방 때문에 위염약 들어간거같은데 위염코드 있으니까 위염 고지해야되나요? 코드별로 각각 다 세어야 하나요?-질병코드별로 무조건 횟수를 합산하지는 않습니다 위염(K29.6)도 단순히 위장약 처방 때문에 기재된 것인지, 실제 위염 치료를 받은 것인지 확인해야 합니다3.현재 유병력자 가입한 상태인데 담당 설계사가 병원가서 진료받고 약만 받은건 횟수미포함 이라고 했는데..병원에서 주사치료등 물리적 치료만 들어간다고 해서 미고지 상태입니다.알아보니 지속 동일 약만타는것만 미포함 같아 재고지를 하려고 하는데..재고지하면 재승인으로 해볼수있을까요?(인수여부말고) 철회하고 재가입해야되나요? 가입하고 병원을 가서..ㅜ -기존 계약을 유지하면서 추가고지 및 재심사가 가능한지 메리츠화재에 먼저 요청하시기 바랍니다 보험사가 반드시 승인해야 하는 것은 아니므로 철회 후 재가입은 신중해야 합니다4.혹시 1.23 과 2.12  진단코드 모두 동일 약도 모두 동일(증상은 조매 다르네요..)  그럼 2.12일 횟수 미포함인가요? 기존약 그대로 받은걸로 ? 꼭 만성질환 고혈압 당뇨 고지혈등만 지속약만 받는것만 되나요? 이거 하루만 빠지면 6회라..집착하게 되네요...(아니면 마지막 9개월텀있는는 감기는 초진이라고 되어있는데  이건 새로운질병으로 볼까요?)-2월 12일 차트에 2일 전부터 감기라고 기재되어 있어 새로운 감기일 가능성이 있습니다 동일한 약을 처방받았다고 무조건 연속치료가 되는 것은 아닙니다12월 10일 진료 역시 별개 질환일 가능성이 높습니다도움이 되셨으면 합니다^^

김영진 · Answer

안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.고지의무에 대해 복잡해 하시는 거 같아 정리해드리겠습니다1.계속하여 치료는 감기로 완치되었다가 1~2주정도 증상이나 치료없이 다시 감기가 걸리는 건 여기에 포함되지 않습니다 2.감기약이나 다른 약물에 위 보호성분으로 위염코드가 많이 나오지만 위염으로 고지하지 않으셔도 됩니다.약물은 어떤 질병으로 진단을 받았냐를 기준으로 보고의사 진찰 시 진단받은 코드만 고지하시면 됩니다.3.이 부분은 질문자님이 파악하신 부분이 맞습니다처방전만 다시받고 약만 받는 것은 치료일수로 보기 어렵지만 진료 후 약이 변경이 되었거나 주사나 물리적 치료가 있었다면 치료횟수로 봐야합니다.회사마다 다르겠지만 이미 승인이 나신 상태면 알릴의무 배서는 힘들 것 같고 철회 후 정확하게 다시 고지하셔야 할 듯 합니다.4. 1번 답변과 맥락은 같습니다.증상없이 지속된 완치 기준으로 각각 계산해서 새로운 질병으로 봐야합니다.기존 감기증상 악화가 아닌 2주정도 지난 시점에 2일전부터 감기증상이 생겼다면 새로운 증상으로 보는게 합리적입니다.

정연주 · Answer

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.대법원 판례상 동일한 병증 여부는 질병코드 하나만으로 기계적으로 결정하는 것이 아니라 여러 사정을 종합해 판단합니다. 해서 본인 치료 내역은 동일 질병으로 볼 수도 있습니다.

의료 보험

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