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수술비 지급 판단법이 어떻게 되나요?
수술비 지급 판단법이 어떻게 되나요?
보험에서 말하는 수술은 병원에서 받은 모든 시술을 포함하는지 기준이 궁금합니다 어떻게 되나요?
7개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
간단하게 말씀드리자면 병원에서 수술이라고 부르면 수술입니다.
시술은 병원에서도 시술이라고 명시하고 알려준답니다.
수술의 정의가 궁금하신 것이라면 인터넷에 수술의 정의라고 치면 관련 내용들을 확인할 수도 있습니다.
안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
대표적인 약관은 수술을
의사가 치료를 직접 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것으로 정합니다.안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
수술은 보험사의 약관에 정의하고 있으며
일반적으로 "질병이나 상해의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위"로 정의 되고,
신의료기술평가위원회로부터 안정성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법은 수술의 정의에 포함되도록 규정되어 있습니다.
※흡인, 천자, 배농 등과 같은 경우 수술에서 제외됩니다.
안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.
보험에서 인정하는 수술은 모든 시술을 포함하지는 않습니다.
약관상으로는 의사에 의해 치료가 필요하다고 인정된 상태에서 기구를 사용하여 생체에 절단 또는 절제를 가하는 행위로 제한되어 있으며
특정 질병(선천성 질환,치핵 등)이나 미용목적은 수술비 지급에서 면책될 수 있으니 정확한 내용 및 면책되는 질병은 약관에서 확인이 꼭 필요하며 주의가 필요합니다
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
보험사에서 보상하는 수술이라하면 질병이나 상해로 약관상 절단과 절제를 하는것으로 시술은 포함이 안될 수 있습니다 그래서 찢어져서 꿰매는것도 처치가 되어 수술에 해당이 안될 수 있습니다
안녕하세요. 채호주 보험전문가입니다.
병원에서 시행하는 모든 시술이 보험 약관상 수술에 해당하는 것은 아닙니다.
보험금 지급 기준이 되는 '수술'은 단순 시술이나 처치와 엄격히 구분되며, 치료 목적성, 의료기구 사용, 생체 조작(절제·절단 등)이라는 기본 조건을 모두 충족해야 합니다.
보험 약관상 수술의 3대 판단 기준
* 치료의 직접적인 목적: 진단·검사·미용 목적이 아닌, 질병이나 상해를 직접 치료하기 위한 행위여야 합니다.
* 의료기구 사용: 의사의 전문적 판단하에 신체에 직접적인 처치를 가하는 의료기구를 사용하여 시행되어야 합니다.
* 생체 조작(절제·절단): 생체에 절단(특정 부위를 잘라내는 것) 또는 절제(특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가해야 합니다. (단, 최신 약관이나 특약에 따라 신의료기술로 인정된 고주파절제술, 레이저 시술, 복강경·내시경 수술 등은 관혈 수술이 아니더라도 수술로 인정되는 경우가 있습니다).
보장 대상 여부 구분 (수술 vs 시술)
| 구분 | 인정 여부 | 주요 사례 |
|---|---|---|
| 수술비 지급 대상 | 지급 가능 | • 위/대장 용종 절제술
• 복강경/다빈치 로봇 수술
• 백내장 인공수정체 삽입술
• 자궁근종 고주파절제술(HIFU 등 신의료기술 인정 항목) |
| 수술비 지급 제외 | 지급 불가 | • 흡인/천자: 주사기 등으로 물이나 농을 빨아들이거나 바늘을 꽂는 행위
• 검사/생검: 조직검사, 복강경 단순 검사
• 통증 처치: 신경차단술(Nerve Block), 약물 주입
• 보존적 시술: 체외충격파 쇄석술(단, 약관 특약별 다름), 단순 드레싱 및 봉합 |
보험금 청구 시 확인사항
* 수술확인서 및 진료비 세부내역서: 병원 서류에 '시술'로 표기되어 있더라도 실제 내용이 생체의 절제·절출에 해당하면 수술비를 지급받을 수 있습니다.
* 가입 시기 및 약관 확인: 과거 약관(관혈 수술 위주 보장)과 최신 약관(비관혈·신의료기술 포함)에 따라 동일한 시술이라도 지급 여부가 갈릴 수 있으므로 해당 상품의 '수술의 정의' 조항을 직접 확인하는 것이 안전합니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
보험에서 수술비를 판단할 때는 병원에서 수술이라고 불렀는지보다 약관상 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 절단 및 절제 등을 하였는지가 핵심입니다