수년간 경계성종양은 생각도 못하고 있었는데요...

Question

최근에 보험을 새로 좀 해야될 것 같아서 알아보던 중 경계성종양(D37.1)이 잡혀있어서 보험 가입이 쉽지 않다는 얘기를 들었어요.

제가 23년도 7월에 위용종제거술을 받았는데 당시 경계성종양이라는 설명도 못 들었고 실비 청구하기 위해 진단서 뗄 때도 경계성종양 내용은 앖어요.

그냥 선종이라고만 되어있고...

근데 보험사에서는 제가 당시에 처방전도 제출했었는데 거기에 코드가 D37.1이 적혀있다고 경계성종양이라고 판단했다더라고요.

제가 궁금한건, 경계성종양이 맞다면 건대 병원 교수가 진단서에도 누락하고 환자에게도 말을 안 할 리가 없잖아요?!

확실한 경계성종양은 아니어서 진단서에도 선종이라고 표기한거 아닌가 싶어요.

이런 경우 경계성종양일 확률이 얼마나 될까요?

Answer 1

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

정확히 D37 질병코드는 경계성 종양은 아닙니다.

미상의 신생물이죠.

가장 흔하게 발생하고 청구비율이 높은

대장, 결장의 용종도

보통은 K63 코드가 보통 나오지만 D12 양성신생물 코드로 발급되는 경우가 있습니다.

이것도 경계성 종양은 아니죠.

쉽게 보면 위 용종으로 고지하면 됩니다.

하지만, 예시로 말씀드린 대장의 용종도

이따금 조직검사지를 통해 유사암으로 인정받는 사례가 있는 만큼

해당 신생물을 제거하셨을 때 조직검사 결과지를 받아

양성인지 아닌지를 확실히 하시는 것이 안전합니다.

Answer 2

해당 질병 코드인 D37.1은 경계성 종양에 해당합니다.

선종의 경우에도 이형성의 정도에 따라서 저도와 중등도, 고도의 이형성증을 가지게 되는데

이 때에 고도의 이형성증인 경우 경계성 종양에 해당합니다.

정확한 것은 병리학적 조직 검사지를 확인해야 합니다.

Answer 3

안녕하세요. 석한승 보험전문가입니다.

네 우선 은구슬님의 질문 잘 읽어 보았습니다.

보험은 참 아리송한 얘기에 어려울때가 많아요.

풀어 말하자면 D37.1 진단으로 위에 선종을

때어 보험 청구 진행을 할수 있는건

병원에서 진단서 내용에 D37.1 치료 진단을 내려줬기에

가능했습니다. 보험은 청구시 병원을 다녀와야

청구 혜택 진행이 가능하기에 병원에서 어떤 치료를 받았는지 그치료의 질병은 뭐였는지는 질병 코드로 확인합이다. 감기도 질병 코드가 있어요.

질병코드는 병원에서 내려준 질병 이름이라 생각 하시면되며 그 코드는 D37.1를 병원에서 받게되신거라 그 코드로

진단서+진료비영수증+세부내역서 제출로 보험 청구를 진행 할수 있었고

 나중에 보험사는 이를 통해 청구 이력을 확인하고

그 질병 이름과 내용을 D37.1로 확인을 할수 있는 내용입니다. 

그리고 보험청구시 위코드는 암(유시암) 진단금이 가입되 있으시다면 추가 청구 가능 여부도  확인 해보시면 좋으실거 같습니다. 감사합니다.

Answer 4

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

해당 병원에 다시 방문하셔서 조직검사결과지를 다시 확인하시고

정말 D37.1 코드 진단이 맞는지, D13.2 위 양성신생물인지 확인부터해보셔야할것같습니다.

조직검사결과지 상 D37.1 코드가 맞고 경계성종양이라면

유사암 보험금 청구도 진행하시고,

뇌심 분리심사하는 보험사를 선정하셔서 필요한 부분의 일부라도 먼저 리모델링 하시는 방법이 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

경계성종양 D37~D48을 뜻합니다~

질문자님은 경계성종양에 해당이 됩니다

종양은 보통 세가지로 분류가 됩니다

양성종양 < 선종 < 악성종양(암)

여기서 중요한 점이 선종이 두가지로 다시 나누어집니다

저등급 선종이랑 고등급선종으로 나누어 지는데 아마 고등급선종이었을 가능성이 있습니다

그러면 경계성종양이라고해서 유사암에 가까워집니다~

가입하고 있는 보험중에 유사암 특약이 있다면 보험금 청구를 해서 받으셔야 합니다

2023년 7월이면 이제 3년이 거의 다되어가기 때문에 보험금 청구 3년기한이 다 되어 가고 있습니다~

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이런 경우 경계성종양일 확률이 얼마나 될까요?

: 경계성 종양이라는 말은 보험용어로 의학적 용어는 아니기 때문에 주치의가 경계성 종양이다라고 언급할 일은 없고,

이는 질문하신 내용으로 확률적으로 얼마다라고 할 사안은 아니고, 해당 조직검사결과를 기초로하여 판단을 해보아야 할 사안입니다.

Answer 7

안녕하세요. 박무신 보험전문가입니다.

해당코드만 보았을떄 경계성종양에 포함되는 코드이긴합니다

좀더 정확한 진단을위해서 조직검사 결과지까지 확인을하셔야됩니다

조직검사 결과지 확인후 이의신청이 가능하다고 판단될시에

건강보험심사평가원 쪽으로 이의신청을하여 진단을 바꾸실수 있습니다

경계성종양 이라고 하여도 유사암에 해당이되고 1년이지나면 보험가입 하시는데 문제는없습니다

다만 간편체 가입을 하셔야되고 표준체가입은 보험사마다 다르겠지만 과형성용종만 제거하도

힘드신경우도 있습니다 간편체로 가입하신다고하셔서 무조건 안좋은게아니며

상황에따라 나중에 보험금청구및 지급받으실떄 더유리하게 작용할수도 있습니다

일단 가이드를 좀드리자면 전문가와상담하여 조직검사 결과지통해 이의신청 가능여부 와

당시에 가입유지중이던 보험 특약들을 확인하여 미청구 보험등을 확인하시는걸 추천드립니다

검사결과지와 당시유지중이던 계약증권을 본다면 더 정확하게 설명드릴수있습니다

Answer 8

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

질문자님, 진단서에는 선종인데 보험사 전산에 경계성종양(D37.1)으로 떠서 많이 놀라셨을 겁니다. 그런데 보험사 전산에 뜬 D37.1은 최종 진단명이 아닙니다. 수술 당일, 병원에서 건강보험공단에 비용을 청구하기 위해 편의상 임의로 넣은 '추정(의심) 코드'가 스크래핑된 것일 뿐입니다. 담당 교수가 숨긴 것이 절대 아닙니다.

교수가 별다른 중증 경고 없이 "선종입니다"라고만 했다면, 악성에 가까운 경계성종양이 아니라 떼어내면 끝나는 가벼운 단순 양성종양'일 확률이 높습니다.

보험사 심사자와 처방전이나 진단서로 실랑이하실 필요가 전혀 없습니다.건대병원에서 23년 7월 수술 당일의 '조직검사결과지(Pathology Report)'를 발급받으십시오.결과지 영문 내역에 'Low grade(저도)' 또는 'Benign(양성)'이라고 적혀 있다면 오해는 완벽히 풀립니다.

이 서류를 첨부하여 전산 심사가 아닌 사람이 직접 보는 '수기(인수) 심사'로 올리시면, 오류 코드를 걷어내고 단순 위용종 제거 이력으로 깔끔하게 가입 승인이 납니다.