가입시 내용 불충분으로 인한 보험료지급 거절

Question

저는 1년정도 전립선비대증인줄 알고 병원 3~4군데에서 치료를 받다가 기존에 전립선쪽에 문제가

잇는줄 알고 잇엇는데 다른 병원에서 ct를 찍엇는데

전립선쪽이 아니고 방광쪽에 이상이 잇으니 자세한건

대학병원에 가보라고 하엿습니다.기존에 가입된 암,실비보험을 경제적으로 힘든시기가 잇어 보험료 연체로인해 보험해지가 되엇습니다. 그리고 대학병원 가기전보험을 재가입하려고 하니 기존 보험회사는 가입이 되지 않아 가입즉시 바로 보장된다는 보험이 잇어 거기로 전화를 해서 상담사랑 가입절차에 관한 통화를 하는데 저는 ct 찍은 거는 상담사한테 애기하지 않앗고

전부터 전립선 쪽에 치료를 계속 받은거랑 지금은 방광쪽에 문제가 잇다는 말만 햇습니다.

그리고 아무 문제 없이 보험가입이 되엇고 추후 석달뒤에 다른 대학병원에서 방광암 1기 확진을 받앗습니다. 그런데 입원,수술을 끝내고 보험금 청구를 신청햇는데 ct 찍은 걸 애기 안햇다고 지급거절을 당햇습니다. 몇달 지낫지만 아무리 생각해도 억울한거 같아 이글을 올립니다. 이런경우혹시 보험금을 찾을수잇나요.

Answer 1

안녕하세요. 보험전문가입니다.

부활가입시 가입자에게 부활 고지의무가 생깁니다.

부활시 병력사항에 대해 고지해야되며, 이에 따라 보험부활이 거절될수 있습니다.

만약 고지의무를 이행하지 못한 부분과 인과있는 질병이나 상해로 청구하였다면 보험사측에서 계약부활을 취소하며, 보험금은 지급처리되지 않을 수 있습니다.

Answer 2

제가 도움이 될지 모르겠습니다.

다른 분께서 더 좋은 답변을 주시길 바라면서,

제가 알고 있는 범위 내에서 참고가 될 만한 내용을 남깁니다.

*첫번째*

지금 상황만 놓고 보면, 고지의무 위반인지 아닌지 바로 단정하기는 어렵습니다.

왜냐면,

보험에서는 '무엇을 말했느냐'보다

'보험가입할 때 무엇을 물어봤느냐'가 더 중요하기 때문입니다.

(이 질문을 '알릴의무'라고 합니다)

보험에 가입할 때는,

보험회사가 질문한 내용에 대해서 사실대로 말하면 됩니다.

즉, 묻지 않은 내용을 말하지 않았다고 해서 바로 문제가 되지는 않습니다.

이번 경우에서 핵심은 CT검사입니다.

[ 지급거절한 보험상품에 관련해서 ]

• 이 상품의 알릴의무의 질문중에 "CT" 검사를 고지해야 하는 질문이 있는지 확인해 보십시요.

만약 이런 질문이 있었다면,

그리고 그 질문에서 정한 기간안에 CT검사를 받았다면

보험사는 고지의무 위반을 주장할 수는 있습니다.

*두번째*

고지의무 위반이 있다고 해서

무조건 보험금을 못 받는 것은 아닙니다.

보험금 지급을 거절하려면, 보험사는

1.중요한 사실을 알리지 않았다는 점뿐만 아니라

2. 그 사실 때문에 이번 방광암이 발견되거나 치료로 이어졌다고 볼 수 있다는 점까지 직접 증명해야 합니다.

즉,

CT를 찍었다는 사실과,

방광암 진단 사이에 실제로 관련이 있는지가 중요합니다.

단순히 "검사를 했었다"는 이유만으로는

보험금 지급 거절이 정당하다고 보기 어렵습니다.

*결론*

질문자님께서는

• 가입 당시 알릴의무 질문 내용이 무엇이었는지

• CT 검사가 그 질문 기간에 포함되는지

• CT 검사와 방광암 진단이 정말 직접적인 관련이 있는지

이 세 가지를 차분히 확인해 볼 필요가 있습니다.

혹시라도 도움이 될까 해서 조심스럽게 남깁니다.

무엇보다 지금은 치료 잘 받으시고,

꼭 건강을 회복하시길 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.

현재 보험료 연체로 보험이 해지 된 상태에서 보험부활을 하신 것 같습니다.

다만, 보험부활을 할 때는 처음 보험가입할 때 처럼 고지의무를 진행 해야 하며

전립선 검사 와 방광쪽을 고지를 해야 합니다.

문제는 상담사에게 말은 했지만 그 말한 내용이 정확한 어떤 내용인지

이에 따른 녹음파일이 있는지 중요할 것 같습니다.

(단순히 말만 했다고 해서 고지의무를 다 한 것은 아닙니다.)

또한, 그 상담사가 콜센터직원인지 설계사인지 내용도 중요합니다.

입증자료가 있다면 받을 수 있는 가능성은 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

CT찍은것을 고지하지 않고 질문서 내용에 해당하는 고지의무내용이었는데도 고지하지 않았다면 고지의무위반으로 보험금 부지급 또는 직권해지 될 수 있습니다 고지의무위반은 보험금 수령이 어러울 수 있습니다 유병자로 질문서 내용에 위반되게 가입이 되었다면 안타깝지만 보험금 수령을 요구하기는 어려울듯 합니다 손해사정사와 상담을 하여 도움을 요청해 보는것도 좋을 듯 합니다

Answer 5

자세한 의료기록 검토가 필요하나 위 내용으로 보면 고지의무 위반사항으로 보입니다.

고지의무 위반의 경우 보험회사는 보험금 지급을 하지 않으며 보험은 해지됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

 

CT는 초음파상 이상소견으로 추가검사하신거죠?

해당병원에 기기가 없을 때 협진제휴되어 있는 영상의학과의원에서 검사를 진행하니깐요.

판독지상 암의증소견을 들으시고, 상급종합병원 진료의뢰서 받으셨던 아닌가요?

만약.제 이야기가 맞다면 가입전 질환의 진단으로 인한 보험금 면책으로 보입니다. 그리고 질병의심소견 미고지등의 부실고지 등.

여기서 추가적으로 보아야 할 사항은 약관의 지급기준의 내용과 바로 주는 암이면, 라이나? 

여튼 가입 전 확정진단인지와 고지의무위반 등을 보아야 하는데, 손해사정사의 상담비용은 없는 곳이 많으므로 관련서류 주시고, 손사 수임하셔서라도 실익이 있는지 살펴보시길 바랍니다.

Answer 7

안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.

부활청약 과정에서의 고지의무 위반으로 판단될 가능성이 높습니다.

보험 가입 전 이미 CT 촬영을 했고 방광 이상 소견으로 대학병원 진료 권유를 받은 상태라면, 이는 보험사에 반드시 알려야 할 중요한 고지사항에 해당합니다. 이를 알리지 않고 가입한 경우 보험사는 해당 질병에 대해 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

상담사가 질문하지 않았다는 사정만으로 고지의무가 면제되기는 어렵고, 설계사가 검사 사실을 고지하지 않아도 된다고 명확히 안내한 녹취가 없다면 보험금 지급을 뒤집기는 현실적으로 쉽지 않습니다.

Answer 8

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

해당 부분에 대해서는 검사 후 재검사를 진단 받은 경우 입니다. 즉 이부분은 무조건 고지를 하셔야 하는 부분입니다.

아마 보험 가입시에 고지하셔야 하는 부분에 대해서 물었을때 이부분에 대해서 고지를 안하셨다면 고지의무 위반이라..지급이 거절이 됩니다...

고지를 안하셨던게 안타깝네요...