급여제한여부제한통지서대해서궁금
교통사고가 나서 병원에 갔는데. 제가 과실 백퍼라서
일반처리 했다가 의료보험처리
하고 병원에서 환급 받았습니다
근데. 의료급여제한여부결정서
가 집으로 왔어요
이건. 무슨 의미예요?
불이익 당하는건 없나요
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
의료급여제한여부결정서
가 집으로 왔어요
이건. 무슨 의미예요?
이는 교통사고시 건강보험 적용이되는지 여부를 결정한 문서로 결정내용을 체크해야하며 만약 건강보험적용으로 결정이 되었다면 불이익은 없습니다.
안녕하세요. 방기용 보험전문가입니다.
자동차 사고 후 본인 과실 100% 상황에서 건강보험(의료보험)으로 전환하여 환급까지 받으셨군요. 실무적으로 아주 기민하게 잘 처리하셨습니다.
하지만 집으로 배달된 '의료급여제한여부결정서'라는 명칭 때문에 당혹스러우실 텐데, 결론부터 말씀드리면 이는 "이 사고가 건강보험을 적용해줄 만한 정당한 사고인지 공단이 심사하겠다"는 일종의 확인 절차입니다.
1. 왜 이런 문서가 날아왔는가?
우리나라 건강보험법 제53조에 따르면, '고의 또는 중대한 과실'로 인한 사고에 대해서는 건강보험 급여를 제한하게 되어 있습니다.
공단의 논리: "교통사고는 원래 자동차보험으로 처리해야 하는데, 왜 국민의 혈세인 건강보험을 썼지? 혹시 이 사고가 음주운전이나 무면허 같은 범죄 행위(중과실) 때문에 일어난 건 아닌가?"를 확인하려는 것입니다.
보고 체계: 병원에서는 교통사고 환자가 건강보험을 적용하면 의무적으로 공단에 보고하게 되어 있고, 공단은 이를 토대로 조사를 시작하는 시스템입니다.
2. '제한' 결정이 내려지면 어떤 불이익이 있나?
만약 공단에서 귀하의 사고를 '급여 제한 대상'으로 최종 판정하면 다음과 같은 상황이 발생합니다.
보험금 환수: 이미 병원에서 환급받으신 금액을 포함하여, 공단이 병원에 대신 내준 진료비(공단부담금)를 모두 본인이 뱉어내야 합니다.
일반 수가 적용: 결국 건강보험 혜택이 사라지므로, 처음 처리하셨던 '일반 처리' 가격(건강보험의 약 2~3배)으로 모든 병원비를 본인이 부담하게 됩니다.
3. 가장 중요한 판단 기준: '12대 중과실'
단순히 본인 과실 100%라고 해서 무조건 제한되는 것은 아닙니다. 핵심은 '중대한 과실(범죄 행위)' 여부입니다.
정상 참작되는 경우: 단순 전방 주시 태만, 안전거리 미확보, 단순 신호 위반이 아닌 단순 과실 등은 대부분 '승인'되어 건강보험 혜택을 그대로 유지할 수 있습니다.
제한되는 경우 (위험): 음주운전, 무면허, 뺑소니, 중앙선 침범(고의성), 신호위반(중과실) 등 '12대 중과실'에 해당하거나 형사 처벌 대상인 사고라면 공단에서 급여를 제한할 가능성이 매우 높습니다.
4. 향후 대응 방법
현재 받으신 결정서에 '조사서'나 '소명 자료 제출' 요구가 포함되어 있다면 아래와 같이 대응하십시오.
사고 경위 작성: 사고가 고의가 아니었으며, 단순한 운전 부주의로 발생했다는 점을 객관적으로 작성하십시오.
경찰 조사 결과 활용: 만약 경찰에 신고된 사건이라면, '교통사고사실확인원' 상에 음주나 무면허 등 중대한 범죄 사실이 기록되어 있지 않다는 점이 가장 강력한 증거가 됩니다.
의료보험 유지: 중과실 사고가 아니라면 공단 담당자와 통화하여 사고 경위를 설명하면 대부분 '승인'으로 종결됩니다. 승인이 나면 기존에 받으신 환급금이나 혜택은 그대로 유지되며 아무런 불이익이 없습니다.
요약하자면
이 문서는 "당신이 범죄(중과실)를 저질러서 다친 것인지 확인하겠다"는 공단의 행정적 절차일 뿐입니다. 본인의 사고가 음주, 무면허 등 12대 중과실에 해당하지 않는 단순 실수에 의한 과실 100%라면 걱정하실 필요가 전혀 없습니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
간단히, 의료급여 부적정하게 사용한 부분을 확인하는 겁니다. 본인과실 백퍼였으면, 원칙은 자상 또는 자손처리 하셔야 하는데 건보처리한 부분이 건강보험에서 내용 확인이 된 것으로 보입니다.
본인이 1회성으로 고의가 아니라고 한다면 제한되지 않을 겁니다.
교통사고인 경우 자동차 보험으로 처리를 할 수도 있고 12대 중과실이나 가해자가 있는 사고이면
건강보험의 적용이 되지 않습니다.
이러한 부분을 건강 보험 공단에 건강보험 급여제한 여부 조회를 통해 건강 보험이 질문자님의
치료에 적용이 되는지를 알아볼 수 있고 그 결정된 사항이 질문자님께 온 것입니다.
결국 급여제한에 해당하지 않고 건강보험의 적용이 된 것이라면 아무런 문제가 없습니다.
교통사고로 인한 건강보험 처리가 적절한지에 대한 결정서 입니다.
결정통보서라면 아래 부분에 결정구분이 표시되어있습니다.
이 부분 확인해 보시기 바랍니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
교통사고로 병원에서 먼저 일반 처리 후 건강보험 적용 및 환급 받은 경우 국민건강보험공단이 급여제한 여부를 최종 심사한 후 보험적용 하겠다 결정 통보서가 온 것이라 보시면 됩니다 보험 공단의 정상적인 절차로 추가 환급이나 불이익은 없으실 것으로 보여집니다