허혈성 심장질환 진단비 부분에서 궁금합니다.

Question

종합병원에서 심장 조영시티를 촬영해서 심장협착의 진단을 받았고 자료를 가지 상급종합병원에서 진료를 봤는데 거기서도 심장협착으로 진단을 받고 보험회사에 진단비 신청을 하니 처음 진료본 병원을 못 믿는다며 자문을 구해야 한다는데 이게 맞는건가요? 종합병원 상급종합병원에서 협착 진단을 받았는데 보인들은 못 믿겠다고 자기네 아는 병원에 자문을 구한다고 하면 이부분에 대하여 동의를 안했는데 이러면 진단비를 못 받나요? 궁금합니다. 자세한 답변 부탁 드립니다.

Answer 1

보험사의 의료 자문에 동의를 하지 않은 것은 잘 하신 것이고 보험사의 경우 관상 동맥 조영술을 하지 않은

경우나 협착률이 보험사 기준에 미치지 못하는 경우 해당 진단이 맞지 않다고 의료 자문을 받아야 한다고

주장하게 됩니다.

반면 종합병원과 상급종합병원에서 진단을 내렸다고 해서 의료 자문 거부시에 보험사가 지급을 고려하는

것은 아니고 협조 거부로 반송한다거나 보험금 심사를 중지할 수 있습니다.

위 담보에 대해서 보험사는 보상이 상당이 까다로운 편이고 검사 결과에 따라 금감원 민원시에도 유불리가

달라질 수 있어 의료 기록의 검토가 필요한 부분입니다.

Answer 2

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

보험회사가 종합병원과 상급종합병원 모두에서 시장협착 진단을 받았음에도 자체적인 의료자문을 요구하는 것은 보험금을 줄이거나 지급을 거절하기 위해 객관성을 따져보려는 일반적인 보험사의 절차입니다

하지만 의료자문 동의는 계약자의 선택사항이므로 응할필요는 없고 자문을 거부한다는 이유로 무조건 진단비가 거절되는 것은 아니니 제3의 병원도 확인해봐야합니다

Answer 3

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

무조건 의료자문을 거쳐야만 지급되는것은 아닙니다.

어느 부분이 해소가되지 않는것인지, 주치의의 추가소견으로 해소가 되는지 등 여러가지 방안들이 있습니다.

또한 의료자문이 아닌 동시감정이란 제도도 있습니다

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

종합병원에서 심장 조영시티를 촬영해서 심장협착의 진단을 받았고 자료를 가지 상급종합병원에서 진료를 봤는데 거기서도 심장협착으로 진단을 받고 보험회사에 진단비 신청을 하니 처음 진료본 병원을 못 믿는다며 자문을 구해야 한다는데 이게 맞는건가요?

: 정확한 사정은 알 수 없으나

보험에서는 약관에 정한 검사에 따라 확정진단이 되어야 해당 진단을 인정하고, 학회의 진단기준에 부합하는 진단인지도 검토를 하기 때문에

질문자가 어떤 검사를 기초로 하여 진단을 받았는지를 우선 검토를 해야 하며, 이에 대하여 주치의로부터 소견서를 받아 대응해 볼수도 있습니다.

종합병원 상급종합병원에서 협착 진단을 받았는데 보인들은 못 믿겠다고 자기네 아는 병원에 자문을 구한다고 하면 이부분에 대하여 동의를 안했는데 이러면 진단비를 못 받나요?

: 우선 보험금 청구시에는 피보험자는 협조의무가 있어 이를 협조해야 하나, 과연 해당 진단이 분쟁이 되는 사안이냐에 따라 달라 질수 있습니다.

즉, 서면으로 자문을 해야 하는 이유를 명확히 요청하시고, 해당 내용을 기초로 하여 대응을 해야 합니다.

Answer 5

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

아마 첨부서류가 좀 부족하거나 보험사 자체에서 기준치 미달이기 때문에 일단 보험금 거절을 한 것 같습니다

보험사에 보험금을 왜 미지급을 하는지 구두상으로 들으셨다면 부지급사유를 따로 서면으로 안내 받으셔야 할 것 같습니다

정확히 어떤 사유로 부지급을 하는지에 대해서 정확히 확인을 한다음 그 내용을 가지고 보험사에 민원을 제기하셔야 합니다

무조건 보험사 하자는 데로 가는 것보다 정확히 어떻게 어떤 이유로 부지급되었는지 확인을 한다음 그에 맞게 대응을 하시는 것이 맞습니다~!!