보험
보험금 지급 여부는 어떻게 판단하게 되나요?
보험 사고가 발생했을 때 모든 손해가 동일하게 보상되는 것은 아닌데, 실제 보험금 지급 과정에서는 사고의 원인과 계약 내용, 손해 범위 등을 어떤 기준으로 검토하는지 의견 부탁드립니다.
7개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
보험금 지급은 한마디로 하면 그 사고가 약관에서 보장하기로 한 보험사고에 해당하느냐를 따지는 과정입니다.
가장 먼저 보험계약이 정상 유지 중인지, 사고 당시 보험기간에 해당하는지, 해당 담보가 실제 가입되어 있는지 등을 확인 합니다.
해서 보험금 심사는 계약 -> 사고 -> 원인 -> 인과관계 -> 손해 -> 면책사항을 순서대로 확인한다고 생각하면 이해하기 쉽습니다.
보험금을 산정하는 방법은 정액으로 정해져 있는 보험(개인 보험)이 있고 자동차 보험이나 실손보험과 같이
실제 발생 손해를 보상하는 보험으로 구분할 수 있습니다.
따라서 정액으로 정해져 있는 보험의 경우 해당 보험 사고가 발생했을 때는 그 금액을 그대로 보상이 되며
일부 기여도를 보는 약관에서는 기여도에 부분은 상계가 될 수 있습니다.
실제 손해를 보상하는 보험에서는 그 실제 손해에 대해서 손해 사정을 한 후에 보험 가입 금액을 한도로
보상을 하게 됩니다.
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.
■ "약관"
보험금 지급의 기준은 결국 ‘약관’입니다.
보험사고가 발생하면
➔ 내가 가입한 약관의 [보장조건]에 해당하는지
➔ 반대로 보상하지 않는 손해나 면책사유에 해당하지 않는지
를 확인해서 보험금 지급 여부를 결정합니다.
일반적인 청구는 보험회사의 보험금 보상담당자가 제출된 서류를 기준으로 심사합니다.
그리고 서류만으로 판단하기 어렵거나 사고경위, 치료내용, 손해액 등에
추가 확인이 필요한 경우에는 손해사정 절차가 진행될 수 있습니다.
손해사정사는 보험업법에 따라
• 실제 손해가 발생했는지
• 보험약관과 관련 법규를 어떻게 적용할 것인지
• 손해액과 지급할 보험금이 얼마인지등을 확인하고 판단하는 업무를 합니다.
■ 보험금 심사에서 확인하는 내용
• 실제 보험사고가 발생했는지
• 사고의 원인과 경위는 무엇인지
• 보험기간 중 발생한 사고인지
• 가입한 담보의 지급조건을 충족하는지
• 약관에서 정한 면책사유에 해당하지 않는지
• 실제 손해액 또는 지급할 보험금은 얼마인지질문처럼 보험사고는 사고 종류, 치료내용, 가입한 담보와 약관에 따라 판단기준이 모두 다를 수 있습니다.
그래서 보험금 지급 여부는 단순히
“이 질병이면 나온다.”
“이 수술이면 안 나온다.” 식으로 판단하기보다는,실제 사고·치료내용 + 가입 당시 약관
을 서로 대입해서 판단하는 것이 가장 정확합니다.
➔ 쉽게 말하면 보험금 심사는 ‘무슨 일이 있었는지’를 확인하고,
그 사실을 ‘약관에서 약속한 보장조건’에 맞춰보는 과정이라고 생각하시면 됩니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
보험가입을 한 보험사의 기준과 당시 보험을 가입한 약관과 증권을 기준으로 보상이 됩니다
정액형은 가입한 금액대로 보상이 나가며 비례형은 실제 발생된 비용만큼 자기부담금을 제외한 금액만큼 비례해서 보상이 나갑니다
상해인지 질병인지 구분을 하며 상해와 질병에 해당하는 원인인지를 파악하며, 그에 맞는 상해와 질병의 사고인지를 판단한 다음 서류를 확인하고 서류상 문제가 없다면 가입한 보험의 특약보험한도 만큼 지급이 되게 됩니다
또한 생명보험인지 손해보험인지에 따라도 보장범위가 달라지는 부분도 있기 때문에
사고자가 그 당시에 어떤 보험회사의 어떤 보험을 가입했느냐에 따라 약관에 의거하여 보상이 나간다고 보면 가장 쉽게 이해하실 수 있을 것 같습니다^^
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
보험 사고가 발생했을 때 모든 손해가 동일하게 보상되는 것은 아닌데, 실제 보험금 지급 과정에서는 사고의 원인과 계약 내용, 손해 범위 등을 어떤 기준으로 검토하는지 의견 부탁드립니다.
: 질문내용이 보험사고가 발생시 손해액에 대한 질문으로 손해액을 따져 보상하는 배상책임보험에 대한 질문으로 보입니다.
배상책임보험의 경우에는 법률상 손해배상금을 보상하기 때문에 사고경위에 따른 과실관계에 따라 배상의무자의 과실분만큼 피해자의 민사상 손해배상계상방법에 따른 손해액을 보상하게 되며, 계약내용에 따른 한도액까지 보험사가 책임을 지게 됩니다.
민사상 손해배상계산방법은 위자료, 휴업손해, 향후치료비, 통원교통비, 노동능력상실률에 따른 후유장해 보상금, 장례비등이 있습니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
보험금 지급여부는 단순하게 사고가 발생했느냐만 보는 것이 아니라 계약 내용과 사고 원인, 면책사유,고지의무, 손해 범위등을 종합적으로 검토하여 결정이 됩니다