종양제거 후 보험청구했는데 보험금 지급이 안된다고합니다

Question

작년 어깨쪽에 종양제거 수술을하고 최근 미뤘던 보험금청구를 했습니다. 그런데 양성종양제거술은 보험지급대상이 아니라고 문자가왔습니다. 그리고 근육층을 포함한절제가 있었을경우 내용확인한 진단서를 다시보내면 지급하겠다는데 당연히 수술을 했으면 근육층을 절제한거아닌가요? 기존 보험청구가 안되는 이유가 뭐죠?

Answer 1

근육층을 포함한 절제를 확인하면 지급을 이야기하는 것으로 보아 수술에 해당하는지 안하는지가 문제가 되는 것으로 보입니다.

약관에서 수술은 ‘생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것’

이라 규정을 하고 있기에 수술 기록지를 제출해 보시기 바랍니다.

Answer 2

귀하의 질문에대한 답변입니다

-보험회사의 보험금청구시 담당자분과 통화를 해보시길바랍니다

보험금지급거절사유는 장기보삼담당직원이 귀하의 보험금청구시 진단명과 종양제거에대한 보험금지급거절사유에 대한 답변을 정확히 설명들으실수 잇습니다

Answer 3

우선 보험금 청구에 대해 어떤 보장내역으로 가입하신건지 실비인건지 종합 건강보험인건지 증권 확인을 먼저 하셔야 할 것으로 판단됩니다.

수술에 대한 담보가 있는지 여부를 우선 확인해 보시고, 수술 담보가 있다면 지급하겠지만 없다고 하면 청구하셔도 못받으실 수 있습니다.

중요한 것은 어떤 보험으로 가입하셔서 어떤 담보가 있는지 확인하셔야 할 것 같습니다.

Answer 4

이해가 안가네요? 질병 수술비가 지급이 되는게 맞는데...

가입하신 보험이 질병보험이 아니라 무슨 상해보험인가요? 이해가 안가는군요

질병수술비가 지급이 되는게 맞습니다

Answer 5

안녕하세요 문효상 보험 전문가 입니다.

정확한 수술 코드가 무엇인지 알아야 정확한 답변이 가능할 것 같습니다.

일반적으로 수술의 경우 근육층 까지 포함되어야 지급이 됩니다.

수술이라고 다 근육층이 포함되는 것이 아닙니다./

Answer 6

안녕하세요?

이와같을땐 보험약관이 그렇게 되어 있는것 같습니다,

회사에서 추가서류를 요구하면 새주셔야될거같습니다,

참고하시기 바랍니다

Answer 7

안녕하세요~

당연히 근육이 절제되었을텐데ㅠㅠ 아마도 진단서라는 서류가 필요해서 그런 것 같아요~

해당내용 적어서 진단서 받은후 재요청하는 방법밖에 없겠네요ㅠㅠ 아니면 금감원에 민원을 넣는 것도 한가지 방법입니다ㅎㅎ

Answer 8

수술비는 단순봉합은 보장이 안되며 근육층.건 등을 수술했을 때 해당되며 담당의사선생님에게 '근육층포함' 이라는 문구를 요청하여 진단서를 발급받아 청구하시기 바랍니다.

Answer 9

근육층을 포함한절제가 있었을경우 내용확인한 진단서를 다시보내면 지급하겠다는데 당연히 수술을 했으면 근육층을 절제한거아닌가요?

: 이 양성종양제거술의 경우 반드시 근육층을 절제한 것은 아닙니다. 근육층 이전의 피하층의 종양을 절제한 것일 수 있기 때문입니다.

기존 보험청구가 안되는 이유가 뭐죠?

: 이는 가입한 수술비 보험에 따라 다를수 있습니다. 생명보험사의 상품인지, 손해보험사의 상품인지, N대 수술비 담보인지, 1-5종 수술담보인지, 1-8종수술담보인지에 따라 다르기 때문에 이는 가입증권을 살펴보아야 합니다.

다만, 근육층을 포함한 절제라는 것이 확인 이 필요하다면 생보 보험상품일 가능성이 큽니다.

Answer 10

안녕하세요 보상여부는 약관상의 내용을 확인해야 정확한대요 부지급되는 내용이 명시된 보험약관을 서면으로 답변 달라고 요청해 보세요 보상과 직원이 주는 답변을 확인해보시고 대응하시는게 좋습니다