본인부담상한액 환급금과 실비보험에 대해 궁금합니다.

Question

작년에 퇴사한 후 올해까지 병원을 다니면서 계속 치료를 받았습니다.

이번에 건강보험공단에서 본인부담상한액 초과금 환급 대상이 되어 환급금이 나왔는데요. 환급금 신청을 하려고 보니 실비보험도 청구할 수 있는 상황이라 궁금한 점이 있습니다.

제가 가입한 실비는 2세대 후반 실비입니다.

본인부담상한액 환급금과 실비보험을 둘 다 신청하려고 하는데,

• 본인부담상한액 환급금을 먼저 신청하는 경우

• 실비보험을 먼저 청구하는 경우

두 경우에 최종적으로 받을 수 있는 금액이 달라지는지 궁금합니다.

혹시 본인부담상한액 환급금을 받은 금액만큼 실비보험금에서 차감되거나, 반대로 실비를 먼저 받은 경우 건강보험공단 환급금에 영향을 주는지도 알고 싶습니다.

Answer 1

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

우선 실비, 그러니까 실손의료비 보험은

'실제로 손해본' 의료비를 보장합니다.

그래서 항암치료시 제약회사에서 환급을 해준다던지,

지금처럼 본인부담상한제에 걸려서 환급받는다던지

돌려받는 경우는 손해본 의료비에 해당하지 않기 때문에

실비에서는 이러한 금액을 제외하고 보장합니다.

보험사도 어느정도 기록과 통계가 있기 때문에

이정도 청구했다면 본인부담상한제에 해당할 수 있겠다 싶은 고객에게서는

청구 접수시에 본인부담상한제 한도를 확인하는 절차를 가집니다.

정확한 한도 및 현재 금액을 계산하여

초과분이 있다면 그만큼 제하고 실비처리를 해주죠.

우선 결과만 말씀드리자면 결과는 똑같습니다.

실비청구를 먼저하더라도 본인부담상한제 해당 금액이 있다면

받은 보험금도 다시 뱉어내야합니다.

당연히 상한제 먼저 받는다면 애당초 그 부분을 제외하고

실비 처리가 되고요.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

본인부담상한액 환급금은 실손보험금 지급 대상에 포함되지 않는답니다.

두 금액은 중복으로 수령할 수 없으니 어느쪾을 먼저 신청하든 동일 하답니다.

Answer 3

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

국민건강보험공단에서의 환급대상자로 환급금을 받게되는것은 전년도 기준입니다 지금 실비를 청구하게 되면 보험사에서는 올해 본인부담금 상한선이 얼마인지를 확인하여 보상을 하든지 이미 초과 되었다면 내년에 환급대상자로 환급 받을 수 있다고 보상을 제한할 수도 있습니다 환급 받으시고 서류를 제출하고 청구하시면 됩니다 올해 보험청구를 많이 하여 보상을 받았다면 국민건강보험료 납입내역서를 요구할 수 있습니다

Answer 4

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

본인부담상한액 환급금과 실손보험금을 합쳐 실제 의료비보다 더 많이 받는 방식의 중복보상은 원칙적으로 안 됩니다.

본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 본인부담금 중 연간 상한액을 초과한 금액을 공단이 돌려주는 제도입니다.

비급여 등은 상한제 대상에서 제외됩니다.

Answer 5

실비보험의 경우 건강보험의 본인부담상한제 금액까지만 보상을 합니다.

상한제를 적용받는 치료비 중 환급금액에 대해서는 실비에서 보상을 하지는 않습니다.

실비에서 먼저 보상을 받은 경우는 실비보험회사에 환입을 해주셔야 합니다.

Answer 6

안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.

본임부담상한액 초과 환급금과 실손보험은 둘중 어떤 것을 먼저 신청해도 받게되는 금액은 같습니다.

본인부담상한액 환급금은 실제 본인이 부담한 의료비로 인정하지 않기 때문입니다.

1번의 경우에는 보험사가 총 병원비에서 환급금을 제외한 실제 부담액에 대해서만 실손보험금을 지급합니다.

2번의 경우에는 실비보험금을 전액 지급하더라도 추후 건강보험공단 환급금 수령이 확인되면 환급금 받은만큼은 돌려달라고 반환을 요구합니다.

결과는 같기 때문에 2번의 경우에는 보험사에서 반환 요구 전화들이 올 수 있기 때문에 번거롭고 스트레스 받으실 상황이 생기실 것 같아서 환급금 받으신 후 초과분의 환급금을 보험사에 전달한 후 청구 받는것이 좋을 것 같습니다.

Answer 7

대법원의 판결 이후로 몇 세대 실비인지 환급금 신청과 실비 보험 신청이 순서와 상관없이

피보험자가 실제로 부담한 치료비에 대해서만 실비 보험사에서 보상을 하게 됩니다.

따라서 실비 보험에 먼저 청구를 하더라도 질문자님의 건강보험료 납부 확인서가 가입 내역 등을 확인 후

환급되는 금액을 공제 후에 지급을 하게 되고 공제없이 지급을 한 경우라 하더라도 본인부담 상환제에 따라

환급금이 들어오는 경우 그 금액의 반환을 요구하게 됩니다.

다만 그 금액은 건강보험의 급여 항목에 관한 치료비이기 때문에 치료비가 비급여인 경우는

본인부담 상환제와 상관없이 보상이 가능합니다.

Answer 8

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.

■ 수령액은 동일합니다!

-> 실손청구하면

• 환급 받을 금액을 빼고 지급하거나,

• 모두 지급했다가 환급받으면 '환수'해 갑니다.

1. 공단 환급금을 먼저 받은 뒤 실손을 청구해도
2. 실손보험금을 먼저 받은 뒤 공단 환급금을 받는다고 해도

-> 원칙적으로 본인부담상한제에 의해 돌려받는 금액은 '내것이 아니랍니다.'

'실손'+'공단환급'을 합쳐 이득이 되지 않게 합니다.

(해당 법원 판례가 있답니다)

■ 단!!!!

건강보험 적용을 받지 못한 병원비는 실손청구 잘 하셔야 합니다!

'전액본인부담 급여항목' 또는 '비급여항목'은

본인부담상한제 환급대상이 아니기 때문에 실손보장이 되야 합니다!

사실 환급액차감이나, 비급여 부분이나...

보험사에서 다 계산해서 지급한답니다.

잘못된게 없는지만 잘체크해 보시는게 좋은데요.

지급관련 세부내역을 보험사로부터 따로 달라고 하시면 됩니다. ^^

Answer 9

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

혹시 본인부담상한액 환급금을 받은 금액만큼 실비보험금에서 차감되거나, 반대로 실비를 먼저 받은 경우 건강보험공단 환급금에 영향을 주는지도 알고 싶습니다.

: 본인부담 상한제에 따라 환급금이 발생한 경우 실비보험사는 이를 확인하고 공제하고 지급하기 때문에 청구순서에 따라 결과가 달라지지는 않습니다.

Answer 10

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

쉽게 설명을 드리면 본인부담상한액을 받으면 실비청구가 붕가능하고 실비를 받으면 본인부담상한액을 받지 못한다고 보시면 됩니다

중복청구를 하면 하나는 반환을 하셔야 됩니다^^