개인이 가입한 보험에 관련된질운입니다.

Question

회사에서 일하다가 낙상사고로 오른발뒤꿈치가 조각조각골절이되어서 수술을하고 핀을 10개정도 박고 입원해있는중입니다.물론회사에서는 산재처리를 해주었고여.근데 산재처리를하면 비급여 부분은 본인이 직접 다 내야한다고 병원에서 그러더라구여.

여기서 궁금한게 있습니다.

1.비급여 부분을 본인이부담하면 실손보험 청구가 가능한지?

2.산재처리를해도 가입한보험에서 골절진단금및 수술비를받을수있는지?

3.나중에 후유증이 많이남는다고 병원에서 얘길하던데 그럼 후유장해는 대략 몇%정도이며 가입한 보험에서 산재와 별도로 후유장해금을 받을수 있는지?

이렇게 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

1.비급여 부분을 본인이부담하면 실손보험 청구가 가능한지?

: 네 가능합니다. 다만, 산재수가로 적용이 되어, 40%만 보상이 됩니다.

2.산재처리를해도 가입한보험에서 골절진단금및 수술비를받을수있는지?

: 네 별도로 청구하여 지급받을 수 있습니다.

3.나중에 후유증이 많이남는다고 병원에서 얘길하던데 그럼 후유장해는 대략 몇%정도이며 가입한 보험에서 산재와 별도로 후유장해금을 받을수 있는지?

: 이에 대해서는 현재 시점에서는 알수 없습니다.

우선 정확한 골절부위, 골절형태, 수술후 예후등에 따라 6개월 정도후에 평가를 받아야하기 때문에 지금은 치료를 열심히 받는 것이중요하고, 추후 후유장해보장에 대해서는 보상전문가인 손해사정사와 상담후 진행하는 것이 좋습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

산재처리가 되어도 비급여부분의 의료비는 실비에서 본인부담금 공제후 보상이 가능합니다 다만 개인실비에 가입할때의 상해급수가 일치해야됩니다 만약 다르다면 비려보상이 될 수도 있습니다 그외 가입된 보험에서 골절진단비나 상해수술비 또는 상해일당등은 보상이 가능합니다 상해후유장애는 치료가 끝난후 6개월이상이 지난후에도 생활함에 붎편함이 남는다면 의사와 상의하여 진행할 수 있습니다

Answer 3

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

1.비급여 부분을 본인이부담하면 실손보험 청구가 가능한지?

네 가능합니다

2.산재처리를해도 가입한보험에서 골절진단금및 수술비를받을수있는지?

네 가능합니다

3.나중에 후유증이 많이남는다고 병원에서 얘길하던데 그럼 후유장해는 대략 몇%정도이며 가입한 보험에서 산재와 별도로 후유장해금을 받을수 있는지?

5% 또는 10%정도 될 것 같습니다

가입한 금액에서 받은 장해율 만큼 보험금 받으실 수 있습니다

Answer 4

안녕하세요. 구동규 보험전문가입니다.

1. 산재 처리 후 비급여부분은 개인실비로 청구가 가능합니다

다만 실제 손해 이상으로는 보장받을 수 없고 치료비에 비례해서 보장됩니다

2. 산재처리와 무관하게 골절진단비나 수술비는 정액지급됩니다

3. 이것도 무관하게 후유장해를 진단받는다면 보장받을 수 있습니다

다만, 후유장해의 몇%는 질병, 상해로 영구적인 손상이 남아야 하고

병원에서 진단을 받아야하는 영역이라 현재 알기는 어렵습니다!

잘 치료 받으시고 서류 준비해서 청구하시면 됩니다

Answer 5

산재에서 보상하지 않는 부분에 대해서 근재보험이 있다면 이부분 확인해 보시기 바랍니다.

실손보험에서는 산재 미처리 부분에 대해 보상이 이루어집니다.

골절진단금이나 입원일당, 개인보험 후유장해 부분은 보상이 됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 채호주 보험전문가입니다.

간단히 말씀드리면 다음과 같습니다.

비급여 본인부담금 → 실손보험 청구 가능

산재에서 보상하지 않아 본인이 실제 낸 비급여는 실손보험 청구가 가능한 경우가 많습니다.

산재와 별도로 골절진단금·수술비 지급 가능

가입한 보험에 해당 특약이 있다면 산재와 관계없이 받을 수 있습니다.

후유장해 보험금도 별도 청구 가능

치료가 끝난 뒤 후유장해가 인정되면 산재 장해급여와는 별도로 민영보험의 후유장해 보험금을 받을 수 있습니다.

다만 장해율(몇 %)은 치료가 끝난 후 상태를 보고 결정되므로 지금은 알 수 없습니다.

즉, 산재를 받았다고 해서 개인보험 보험금을 못 받는 것은 아닙니다. 가입한 보험의 보장 내용에 해당하면 실손, 골절진단금, 수술비, 후유장해보험금을 각각 청구할 수 있습니다.

Answer 7

1. 산재 처리로 건강 보험의 적용을 받지 않은 경우 산재 비급여 치료비에 대해서는 실비 청구 가능하나

실비 가입시기에 따라 보상하는 비율이 달라집니다.

2. 산재 처리와 골절 진단금, 상해 수술비, 상해 입원 일당 등의 보험금등은 산재에서 보상되는 것과 별도로

중복하여 보상받을 수 있습니다.

실비만 중복되기에 일부 또는 보상하지 않습니다.

3. 종골 분쇄골절의 경우 발목에 운동 장해가 남을 수 있는데 그 정도에 따라 산재에서는 12급 정도의

장해 보험금의 보상이 가능하며 개인 보험의 경우 지급률 5% 정도이나 그 후유장해가 영구 장해인지

6개월 이후 운동 장해가 정상 각도의 1/4이상 제한이 되는지 등을 확인해 보아야 합니다.

상해 후유장해 보험금도 산재 보험금과는 별도로 보상받을 수 있습니다.

다만 산재 보험의 경우 수동 측정을 하기 때문에 운동 장해로 인정받기가 어렵고 산재에서 후유장해가

인정을 받지 못한 경우 개인 보험사에서도 인정을 하지 않으려고 하기 때문에 산재 보험을 종결하기 전에

개인 보험의 상해 후유장해 보험금부터 처리함이 유리한 부분이 있습니다.

Answer 8

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

비급여 본인부담금 실손 청구 가능하실 수 있으며 골절진단비와 수술비 산재와 별도로 받을 가능성이 높습니다 그리고 후유장해금은 치유 후 장해 판정에 따라 별도 지급이 가능합니다