실비신청 후 현장심사 이후 질문있습니다!

Question

제가 주사치료로 여러번 청구후 현장조사가 나왔습니다 궁금한점이 있습니다

1 만약 과잉진료로 판단되면 일부지급과 부지급중 어떤것이 나올까요??

2 만약 과잉진료로 판단되어서 이번에 청구한게 부지급판결이나면 나중에 시간이 지나도 같은치료로 실비비용을 받지못하는건가요??

3 같은치료를 다른병원에서 받고 청구해도 안되는건가요? 아파서 받아야하는데 곤란하네요

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

증식치료[포도당주사] 이야기 하시는걸까요?

조사나오신 걸 보니, 3대 비급여특약 가입전이신가봐요.

몇번이 적절한지는 의사샘마다 차이가 있을 수 있으나,

5-6번해도 호전이 없다면 의학적으로 치료효과가 없다고 보긴 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

1. 보험사의 처리방안이 어떻게 나올것이라 확답을 드릴 수는 없습니다.

다만 과잉진료로 처리된다면 부지급의 가능성이 더 높겠죠.

2. 현재 분쟁중인 사고건에 관련된 치료에 대해서는 불이익 발생가능성이 높겠으나,

다른 사고로 다치게 된다면 받을 수 있습니다.

결국 한사고로 너무 오래, 자주 치료를 받는 것이 문제이기 때문입니다.

3. 병원과 관계가 없습니다.

보험사 입장에서 지금까지 고객 의료기록 데이터상

이 정도 사고는 이 정도만 치료해도 충분하다고 계산하는데

그것보다 훨씬 과하게 치료한다면 과잉진료로 판단하는 것이기 때문에

지금 치료를 받고 있는 원인사고에 대한 치료를 계속 받으시는것은

앞으로 보장이 어려우실겁니다.

Answer 3

현장실사시 치료의 적절성과 필요성, 가입시 고지의무 위반여부를 조사하게 됩니다.

과잉진료로 판단될 경우 보험금 지급이 거절될 수 있으며 이 부분은 조사 결과를 지켜보셔야 할 것입니다.

금번 청구건과 다음번 청구건은 별도로 처리합니다.

Answer 4

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

만약 과잉치료로 보상에 어려움이 있다면 똑같은 치료를 다른병원에서 받는다고 보상이 되는건 아닙니다 그리고 4세대실비는 비급여청구금액이 많으면 갱신시 전체인상율외에 개인할증이 됩니다 어떤 결정이 날지는 아무도 모릅니다

Answer 5

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

1 만약 과잉진료로 판단되면 일부지급과 부지급중 어떤것이 나올까요??

협의에 문제인 것 같습니다. 가급적 금번건까지 지급받고 추후 치료 제한을 하겠다는 약속을 하는 등 원만하게 협의하는 방향이 좋습니다.

2 만약 과잉진료로 판단되어서 이번에 청구한게 부지급판결이나면 나중에 시간이 지나도 같은치료로 실비비용을 받지못하는건가요??

과잉치료에 대한 부분이 모호한 부분이라서 반드시 그렇다고 볼수는 없습니다.

3 같은치료를 다른병원에서 받고 청구해도 안되는건가요? 아파서 받아야하는데 곤란하네요

그부분은 의사의 소견등에 따라 다를수 있기에 Case by Case 입니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

1 만약 과잉진료로 판단되면 일부지급과 부지급중 어떤것이 나올까요?

: 과잉진료로 판단된다면 당연히 일부지급이라도 되는 것이 좋습니다.

2 만약 과잉진료로 판단되어서 이번에 청구한게 부지급판결이나면 나중에 시간이 지나도 같은치료로 실비비용을 받지못하는건가요?

: 동일부위에 대해서는 다른 어떠한 사유가 있어 해당 주사가 필요한 상황이라는 것이 의학적으로 소명이 된다면 가능합니다.

3 같은치료를 다른병원에서 받고 청구해도 안되는건가요? 아파서 받아야하는데 곤란하네요

: 상기와 같이 해당 주사가 필요한 상황이라는 것이 검사결과등으로 확인되지 않는다면 다른병원이라고 하여도 마찬가지 입니다.