실손보험을 최근에 가입했는데 실제로 어떤 진료 항목이 보험 보장이 되나요??
실손의료보험에 가입했는데 막상 보장을 받으려면 해당이 안되는 진료가 있다고 들었습니다.
실제로 실손보험 보장 항목과 포함되지 않는 대표적인 항목들은 무엇인지 궁금합니다.
안녕하세요. 김은경 보험전문가입니다.
최근 가입하셨다면 4세대 실손이겠네요.
4세대 실손의 보상안입니다.
■ 4세대 실손의료보험
** 상해입원의료비/질병입원의료비
1) 급여 : 보장 대상 의료비의 80% (본인부담금 200만원 한도)
2) 비급여 : 보장대상 의료비의 비급여 70%
** 통원치료비(처방조제비 포함)
1) 급여 : 외래- 의원 1만원 / 종합요양기관 2만원과 보장대상의료비의 20% 중 2회이상 중복 방문시 가장 높은 공제금액 적용
2) 비급여 : 외래-3만원과 보장대상의료비의 비급여 30% 중 큰 금액 공제 후 보상 (100회 한도)
** 3대 비급여
비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 (체외충격파쇄석술 제외)
비급여 주사치료
비급여 자기공명 영상진단 (MRI/MRA) (암,심장병 등의 기본 MRI는 보상)
꼭 4세대가 아니어도 기본적으로 실손에서는
미용, 예방, 검진 등의 목적으로 병원 방문한 비용은 보상하지 않는답니다.
그리고 질환별로도 상이할 수 있으니,
병원 가시기 전 미리 꼼꼼히 체크해보심이 좋습니다
도움이 되셨길 바랍니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
일반적으로 치료목적 의료비는 대부분 보장이 되나
영양제 및 비타민제, 한방 비급여, 치과 비급여, 비급여 호르몬제(4세대), 미용목적 치료, 시력교정술,
임신 출산 산후기 관련 진료 등 보상하지 않는 손해에 해당하는 진료내용은 보상되지 않습니다.
감사합니다.
안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.
실손보험은 질병 및 상해 사고 후 치료를 목적으로 통원/입원 했을때 실제로 쓴 의료비를 본인부담금을 제외하고 보험금을 지급하는 보험입니다.
보통 미용/건강 관리/예방 목적으로 하는 대부분의 치료는 제외가 되며 치과 치료등도 제외됩니다.
감사합니다.
실손보험의 경우 대부분의 의료비와 처방전에 의한 약값을 보상받을 수 있습니다.
국민건강보험 급여치료비는 대부분 받을 수 있다고 보시면 되며(자기부담금 제외) 비급여치료비의 경우 치료의 적절성과 효과 등 환자의 상태에따라 보상여부가 달라지게 됩니다.
안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.
일반적으로는 국민건강보험에서 '급여'로 분류되는 사항이 실손의료비보험에서도 보장됩니다. 그리고 3대 비급여 항목도 보장될 수도 있으며 특약이나 가입 범주에 따라 조금씩 달라질 수 있고 미용 목적 치료는 불가하며 치료 목적의 치료만 보장이 됩니다. 최근에 가입하셨다면 4세대 실손의료비보험이시겠군요.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
실손보험은 검사 검진비용 그리고 예방차원의 주사비용 그리고 성형이나 미용목적의 의료비외에 치료를 목적으로하는 의료비는 본인부담금 공제후 보상이 보장금액 한도로 가능합니다
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
실손보험 가입시 약관상 보장하지 않는 손해가 명시되어 있습니다,
해당 보험사의 실손보험 약관을 확인하시기 바랍니다,
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
실손의료보험은 병원에서 실제로 발생한 의료비를 일정 부분 보장해주는 보험이지만, 모든 진료가 해당되는 것은 아닙니다.
보장이 되는 항목은 의사의 진료와 치료를 직접 목적으로 하는 경우입니다. 예를 들어, 내과나 외과에서의 일반 진료비, 의사가 필요하다고 판단해 시행한 각종 검사비(MRI, CT, X-ray, 혈액검사 등), 입원 시 발생하는 진료비와 병실료, 수술비와 치료비, 그리고 외래 진료 시 필요한 검사나 주사·치료 비용 등이 이에 해당됩니다. 또한 의사의 처방에 따라 약을 구입할 때 드는 약제비도 일정 부분 보장됩니다.
반대로 보장이 되지 않는 대표적인 항목도 있습니다. 국가검진이나 종합검진 같은 건강검진, 라식·라섹이나 쌍꺼풀 수술 등 미용 목적의 시술은 보장 대상이 아닙니다. 또 마늘주사·고농도 비타민 주사와 같은 영양 주사, 건강보조식품이나 의약외품도 제외됩니다. 불임 치료나 출산 비용처럼 비의학적 목적의 진료 역시 보장되지 않으며, 치과 진료(임플란트, 크라운, 교정 등)나 한방 비급여 치료(약침, 추나요법 등)는 특약이 없는 경우 보장받기 어렵습니다.
정리하면, 실손보험은 의사의 진단과 치료에 직접적으로 필요한 비용은 대부분 보장하지만, 검진·미용·편의 목적의 치료나 일부 비급여 항목은 보장에서 제외된다고 이해할 수 있습니다.
안녕하세요. 강진영 손해사정사입니다.
상해나 질병 발생시 이를 치료하기 위한 목적은 다 보장이 된다고 보시면 됩니다.
다만, 고의, 미용 목적, 성형 목적, 임신, 출산 관련, 건강검진, 예방접종, 치과 비급여, 한방 비급여등이 여기에 해당되는데, 이는 치료 목적보다는 건강 예방 차원이나 성형등 미용을 개선하기 위한 것등 치료와는 무방한 것들이라 생각하시면 됩니다.
도움 되셨길 바랍니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
실손의료비는 질병이나 상해로 발생된 의료비를 보장하는 상품입니다.
다만 검진이나 예방접종, 미용성형, 임신/출산 등의 목적으로 시행한 치료나 검사는 보상에서 제외 됩니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
4세대 실손보험은 기본형인 급여 실손의료비와 특별약관에 따른 비급여 실손의료비로 구성됩니다. 급여실손의료비는 국민건강보험공단에서 일부 지원을 하는 의료대상에서 본인부담금에서 일부를 제외하고 보상해주는 것이고요. 비급여 실손의료비는 국민건강보험공단에서는 보상하지 않지만 법정비급여라고 해서 실손의료보험에서 보상이 가능한 것으로 자부담 30%와 3만원 중 큰금액을 공제하고 나머지를 보상받습니다. 4세대 기준으로 급여는 상해,질병이며, 치료목적 진단목적이어야 합니다. 특약인 상해, 질병 3대 비급여 역시 치료목적 진단 목적이어야 합니다. 통원은 회당 20만원 한도이며 상해 질병 급여 및 비급여는 입통원 합산 5천만원 한도인데요.
비급여는 통원은 회당 20만원 연간 100회 한도입니다. 3대 비급여는 도수치료 연간 350만원 50회 한도이며 10회 치료 후에 증상완화 증명서를 제출해야 합니다. 주사료는 연간 250만원이며 50회 한도이고요. 엠알아이 등의 자기공명영상진단은 연간 300만원 한도입니다. 실손의료보험에서 의료급여를 적용받지 못한다면 의료비 중 질문자님이 실제로 부담한 금액의 40%를 연간 보험가입금액 한도내에서 보상하고요. 감면 후 실제 질문자님이 부담한 의료비에 대해서만 연간 보험가입금액의 한도 내 보상합니다. 입원 치료 중 보험계약이 종료되더라도 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상하며 입원 치료 중 보험계약이 종료되더라도 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원 보상하여 최대 90회 한도입니다. 하나의 상해로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되 통원 1회를 적용합니다. 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원 치료를 받은 경우도 1회의 통원으로 적용합니다.
보상하지 않는 손해는 고의로 자신을 해친경우, 제왕절개 포함하는 임신,출산 산후기로 입원 또는 통원한 경우, 전쟁 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 등으로 인한 경우 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩으로 발생한 상해, 자동차 등에 의한 경기, 시범,행사 또는 시운전 및 선박직무자의 선박 탑승시 발생한 상해 등, 자동차보험, 산재보험에서 보상하는 의료비, 선천성 뇌질환, 요실금, 불임, 정신 및 행동장애 의료비 -우울증, ADHD 등은 제외, 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금, 산재보험 등에서 보상하는 의료비, 사람면역결핍바이러스 HIV 감염으로 인한 치료비 등, 비응급환자의 응급의료관리료 등입니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
해당이 안되는 진료는 치아밖에 없습니다. 나머진 다 보장이 되십니다. 다만, 공제되는 것이 있어서 보장이 적을 뿐입니다. 급여/비급여는 20%를 공제하고 선택비급여(MRI, 도수)는 30%공제 후 보장이 되세요.
그리고 1년에 100만원이상 청구를 하게 되면 갱신 시 최소 300%가 인상됩니다. 참고하시면 되세요~
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
원칙적으로 실비는 건강보험적용이 되고난 후 본인부담금과 건강보험 비급여진료비를 합친 금액 안에서 한도만큼,저마다 약관만큼 보장하는 보험입니다.
대표적으로 미용/성형 목적의 치료(성형외과가 아닌, 성형 목적의 치료입니다), 건강검진 및 예방의 목적, 보건복지부 장관이 인정하지 않은 비급여 (임의비급여라고도 하며 암 신약등이 이에 해당합니다) 등이 있습니다.
디테일한 내용은 가입한 시기별로 다 다르니, 시기를 알면 보다 정확하게 어떤것들이 보장에서 제외되는지 알 수 있습니다 ^^