답변 내역

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.약관상 '제증명료'는 목적 불문하고 무조건 면책입니다가입하신 2세대 실손보험 표준약관의 [보상하지 않는 손해] 항목을 보면 '진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등)'은 보상하지 않는다고 명시되어 있습니다. 병원을 옮기기 위해 발급받은 '진료의뢰서'나 '초음파 영상 CD' 비용은 모두 법적으로 이 '제증명료(의무기록 복사비)'에 해당합니다. 따라서 아무리 질병 치료의 연장선상에 있더라도 약관상 보상에서 제외됩니다."치료 목적의 검사 연장선 아닌가요?""질병 확인을 위한 추가 진료 목적"이라는 질문자님의 논리는 맞습니다. 하지만 보상 실무에서는 '의료 행위'와 '행정 수수료'를 엄격하게 구분합니다.검사비(초음파) = 보상 O: 내 몸의 상태를 확인하기 위해 기계를 쓴 진찰 및 검사 비용 자체는 급여/비급여를 떠나 보상이 됩니다.복사비(CD) = 보상 X: 이미 찍어놓은 데이터를 다른 병원 의사에게 보여주기 위해 'CD라는 매체에 옮겨 담는 행정적 수수료'일 뿐이므로, 이는 치료 자체가 아니라 단순 복사비로 간주합니다.인터넷에 떠도는 "받았다고 하더라"는 정보는 대부분 보상과 직원의 실수이거나, 병원 원무과에서 영수증 코드를 잘못 입력해 일어난 우연한 해프닝일 뿐입니다. 발급받으신 '진료비 영수증'을 펴보십시오. 해당 1만 원~2만 원 내외의 CD 발급비가 '비급여' 항목의 [제증명료] 칸에 찍혀 있을 것입니다. 이 칸에 금액이 입력되어 들어가면 보험사 전산에서 시스템적으로 전액 삭감처리됩니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.내 돈 가지고 연금 가입하는데 왜? 재직증명서를 제출하냐?? 기분 나쁘죠? 당연히...그런데 사실, 법적으로 자금 출처를 확인해야 하는 것은 맞아요, 하지만 대부분 계약은 청약서(또는 모바일 전자서명)에 있는 '직업'과 '자금 출처(예: 근로소득, 저축 등)' 칸에 고객이 직접 체크(고지)하는 것만으로 자금세탁방지 확인이 완료됩니다. 삼성생명 건에서 유독 서류를 요구한 이유?질문자의 경우, 삼성생명 언더라이팅(심사) 부서의 '강화된 고객확인(EDD)' 또는 '재정(소득) 심사'에 브레이크가 걸린 특수 케이스일 가능성이 높습니다, 질문자가 직업을 '프리랜서(무직에 준함)'로 고지했는데, 들어가는 일시납 목돈 액수가 회사 내부 기준치를 초과했을 확률이 매우 높습니다.시스템상 "소득이 불규칙한 사람이 이렇게 큰돈을 일시납으로? 자금 출처가 의심된다"라고 판단하여, 심사자가 청약서 체크만으로는 안 되고 실제 '소득 증빙 서류'를 올려보내라고 컷을 해버린 것입니다.이 과정에서 설계사의 응대가 미흡했죠, "국가 법령상 꼭 필요하니 양해 부탁드린다"고 단 10초만 설명했어도 될 일을...담당자의 무능입니다. 게다가 프리랜서라면 재직증명서가 아니라 '위촉증명서'나 '건강보험자격득실확인서' 등으로 쉽게 대체도 가능한데 아마 설계사가 여러모로 잘 몰랐던것 같습니다.결국 마음이 상하셔서 은행으로 가셨군요. 다행히 가입은 잘하셨지만 노후를 위해 딱 하나는 기억하셔야 합니다. 은행 연금은 통장 잔고가 떨어지면 연금 지급이 끊기지만, 생명보험사의 연금은 100세가 넘도록 숨을 거둘 때까지 '평생 지급(종신 수령)'이 가능하다는 엄청난 장점이 있습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.10년마다 기준이 달라지는 것은 '상술'이 아니라 '현실'입니다, 10년 전에는 암에 걸리면 무조건 배를 가르고(개복수술) 길게 입원하는 것이 당연했습니다. 그래서 당시 보험은 '수술비'와 '입원일당'이 꽤 중요했습니다.하지만 지금은 로봇으로 정밀하게 시술하고 며칠 만에 퇴원한 뒤, 통원하며 먹는 '표적항암약물'이 대세가 되었습니다. 의료 기술이 눈부시게 발전하고 물가도 상승하기 때문에, 10년 전의 훌륭했던 보험이 현재의 치료 트렌드를 커버하지 못하는 것은 아주 당연한 현상입니다.자동차로 예를 들면 네비도 없고, 센서기능이나 자율운행이 전혀 없는 구형보다는 이 모든 안전장치가 탑재된 신형 자동차가 좋지만, 그러나 구형자동차로도 내가 원하는 곳을 갈수있습니다, 단지 운전이 더 피곤하다는것 외에는.....마찬가지로 수술을 하는데 있어서 배를 가르고 하는 수술보다는 배를 안 가르는 로봇수술이 회복도 그리고 치료도 더 안전하고 빠르고 좋습니다, 단지 보험을 추가 혹은 신규 가입하기 때문에 보험료가 더 발생한다는 것입니다.질문자님의 10년 전 암보험 증권을 보면, 예전 기준으로는 훌륭하지만 지금 유행하는 최신 치료 특약들은 빠져 있을 확률이 높습니다. 설계사들은 당연히 이 빈틈을 파고들어 새로운 보험을 권유합니다.하지만 새로운 보험을 보완 혹은 신규 가입 안해도 치료는 가능합니다. 단지 불편하고 회복이 더디고 치료력이 더 떨어진다는 것입니다.보험은 정답이 없다? 맞습니다. 경제적으로 여유가 있으면 보다 더 안전하고 확실한 치료가 되는 보험을 보완 혹은 추가 가입하는것이고, 경제적으로 부담이 된다면? 못하는것입니다. 이건 결국 보험가입자가 결정할 문제이지 설계사가 새 보험을 가입하란다고 할 필요는 없습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.사라진 것이 아니라 '통합(병합) 접수' 되었을 가능성이 높습니다. 왜냐하면 보험사 전산 시스템의 자동 병합 기능때문입니다. 같은 날짜나 비슷한 시기에 한 명의 피보험자가 여러 질환의 영수증을 청구하면, 보험사는 이를 각각 찢어놓지 않고 하나의 '대표 접수번호'로 묶어서 심사자 한 명에게 배정합니다.앱 화면에는 가장 먼저 스캔된 영수증이나 대표 질환명하나만 '접수 완료'로 표시됩니다. 나머지 드퀘르벵 증후군 초음파나 제균 약제 청구 건은 별도의 접수 내역으로 뜨지 않아 고객 입장에서는 누락되거나 기각된 것처럼 보일 수 있습니다.확인하는 방법 이미 접수 완료된 '변비 약제' 건의 지급결의서(보험금 산출 내역서)를 열어보시거나, 최종 입금된 총액이 3건의 영수증 금액을 모두 합친 금액인지 확인해 보셔야 합니다. 하나의 사건으로 묶여 한꺼번에 심사되고 돈이 지급되었을 확률이 높습니다.전산 업로드 오류 및 '초기 반려'정말로 내역이 묶이지 않고 누락되었을 가능성도 일부 존재합니다. 하지만 이 경우에도 보험사가 몰래 기각하는 일은 법적으로 불가능합니다.모바일로 청구할 때 서류의 화질이 너무 안 좋아서 글씨를 알아볼 수 없거나 필수 서류가 빠진 경우, 담당자가 배정되기도 전에 시스템에서 '반려' 처리를 합니다. 단, 이 경우 반드시 카카오톡 알림톡이나 문자메시지로 "서류 미비로 접수가 반려되었습니다"라는 안내가 발송됩니다.콜센터 연결을 기다리며 진을 뺄 필요 없이, 카카오톡 알림톡으로 온 지급 내역서나 앱의 상세 산출 내역을 먼저 확인해 보세요.""만약 입금액에 빠져 있다면, 통신 오류로 전송이 안 된 것이니 빠진 영수증만 다시 사진 찍어서 신규 청구해 주시면 됩니다."기각된 것이 아니기 때문에, 누락된 진료비와 제균 약제비 영수증만 앱으로 다시 청구하시면 아무런 불이익 없이 정상 접수 및 심사가 진행됩니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.'면책(보상 안 함)'과 '해지(계약 파기)'는 완전히 다릅니다질문자님께서 헷갈리시는 약관 내용부터 명확히 바로잡아 드립니다.2009년 9월 이전 가입하신 1세대 실손보험 약관에는 일부 선천성 질환에 대해 "보험금을 지급하지 않는다(면책)"는 조항이 있을 수 있습니다. 즉, 해당 질환으로 치료받은 병원비만 주지 않겠다는 뜻입니다.병원비를 안 주는 것을 넘어서 아예 보험 계약 전체를 강제로 끝내버리는 '해지'는 전혀 다른 문제입니다. 약관 어디에도 "선천성 질환이 발견되면 보험 계약을 강제 해지할 수 있다"는 조항은 존재하지 않습니다. 보험사가 이 두 가지 개념을 교묘하게 섞어서 정보가 부족한 고객을 기만한 것입니다.'5년'이 지났다면 절대 해지할 수 없습니다보험사가 고객의 의사와 상관없이 계약을 강제로 해지할 수 있는 거의 유일한 무기는 고객이 병을 숨기고 가입했을 때 적용하는 '고지의무(계약 전 알릴 의무) 위반'뿐입니다. 하지만 이 건은 두 가지 치명적인 이유로 보험사의 해지권 자체가 법적으로 성립하지 않습니다.3년 제척기간 경과 (상법 제651조): 고지의무 위반이 설령 있었다 하더라도 '계약 체결일로부터 3년'이 지나면 보험사는 영원히 해지권을 상실합니다. 질문자님은 가입 후 5년이 훌쩍 지났으므로 보험사는 절대 계약을 해지할 수 없습니다.고의 및 중과실 없음: 고지의무 위반은 고객이 질병을 '알면서도' 고의로 숨겼을 때만 성립합니다. 질문자님은 가입 당시 본인에게 선천성 질환이 있는지 꿈에도 몰랐고, 5년 뒤 정밀 검사를 통해 처음 알게 되었습니다. 숨긴 것이 없으므로 위반 자체가 아닙니다.억울하게 강제 해지를 당하셨더라도 절대 포기하실 필요가 없습니다. 다음 절차대로 즉각 행동에 나서시면 보험을 원상복구(해지 취소) 시킬 수 있습니다.보험사 고객센터와 감정싸움을 하실 필요가 전혀 없습니다. 즉시 '금융감독원 e-금융민원센터'에 접속하여 정식으로 민원을 접수하십시오.민원 작성 : "가입 당시 인지하지 못했던 질환을 5년이 지나 발견했는데, 보험사가 약관상 '면책(보장 제외)' 사유를 불법적으로 확대 해석하고 상법상 고지의무 위반 해지 제척기간(3년)이 명백히 지났음에도 부당하게 강제 해지시켰으니 계약을 즉시 원상복구 시켜달라"고 적으시면 됩니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.대부분의 실효(해지) 건은 질문자 본인이 보험료 통장에서 돈을 빼갔거나, 잔고 확인을 안 했거나, 통신사/카톡 스팸 필터링에 걸린 경우가 맞습니다. 보험사는 바보가 아니기 때문에 전산 시스템을 통해 납입 최고 통지서를 약관에 맞춰 발송합니다.우리나라 상법과 금감원 분쟁조정은 발송주의가 아닌 '도달주의'를 채택하고 있습니다. 여기가 보험사들이 가장 많이 당하는 함정입니다.고객이 이사를 가서 주소가 바뀌었는데 보험사에 알리지 않아 등기 우편이 '반송'되었다면, 상식적으로는 고객 잘못입니다. 하지만 금감원은 "반송된 걸 알았으면 담당 설계사가 전화를 하든, 일반 문자를 하든 도달시키려는 추가 노력을 했어야지, 기계적으로 해지시키면 보험사의 통지의무 위반이다"라며 해지 무효 판결을 때려버립니다.알림톡이나 문자로 보냈어도, 고객이 스팸 처리해서 열어보지 않아 '읽음(열람)' 기록이 전산에 남지 않았다면 법적으로는 도달하지 않은 것으로 봅니다.결론어찌되었던 부활은 가능하며 밀린 보험료에 지연이자를 포함한 금액을 납부하면 되는데, 문제는 실효기간에 사고가 없어야 합니다 예를 들어 암 뇌 심 진단을 받았거나 기타 사고가 없어야 부활이 가능하며 실효기간에 사고가 있었다면 심사를 통하여 거절될수도 있습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.지인이 권유한 '원금 보장 위주의 생명보험'은 십중팔구 사망금이나 저축 기능에 초점이 맞춰진 '종신보험'이거나 'CI보험'일 확률이 높습니다. 저축보험과 보장성보험은 보험이 만들어진 자체가 전혀 다릅니다, 저축과 보장을 두마리 보장해주는 보험사는 없습니다저축성이기 때문에 보장이 거의 없는것이고 그래서 환급률이 높은것입니다당뇨환자인 아버님의 병원비 준비가 목적이라면 당연히 보장성보험(대표상품 건강보험)을 준비하시면 되십니다, 유병자이시라 건강체 보험이 아닌 유병자건강보험으로 준비하시면 되십니다당뇨와 뇌경색은 매우 밀접해서 뇌혈관질환에 대한 준비를 하셔야 하는데요, 가급적이면 비갱신형으로 보험을 준비하시면 되는데 아무래도 연세가 적은편이 아니라 보험료가 비쌉니다, 만일 보험료가 부담이 된다면 20년 갱신형으로 준비를혀셔도 되십니다뇌혈관이나 심혈관의 경우 재발이 상대적으로 많은 편이라, 저축으로 커버한다??? 얼마나 많은 돈을 모을지모르나 그리고 한번정도의 치료비는 될지모르나 두번 세번은 어렵습니다, 반면 뇌혈관과 심혈관치료비는 한번의 치료비가 아닌, 여러번 반복 치료비를 지급합니다, 당연히 건강보험으로 준비하시는게 좋습니다보험사와 상품은 여기 아하 정책상 남겨 드릴수는 없구요, 다만 팁을 드리면 보험료가 좀 더 비싸더라도 큰 회사위주로 보험을 준비하시라 말하고 싶습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.과거에는 가족이 한 명 전입을 오면 나이와 성별을 따져서(평가소득) 건보료를 올리던 시절이 있었습니다. 하지만 현재 건강보험료 부과 체계(2단계 개편안)에서는 식구가 늘어난다고 해서 요금을 올리지 않습니다. 전입을 온 손자의 명의로 된 '소득(월급, 사업소득)'이나 '재산(집, 자동차)'이 없다면 세대에 부과되는 점수는 0점이므로 보험료는 전혀 변동되지 않습니다.현재 질문자님(어르신)이 내고 계신 건강보험의 종류에 따라 적용 방식이 다릅니다.질문자님이 '직장가입자'인 경우 (보험료 변동 0%)직장가입자의 건강보험료는 오직 본인이 회사에서 받는 '월급(보수월액)'을 기준으로만 산정됩니다. 집에 식구가 1명이 살든 10명이 살든, 손자분을 '피부양자'로 등록만 하시면 어르신의 건보료는 단 1원도 오르지 않습니다.질문자님이 '지역가입자'인 경우 (손자의 소득/재산 유무가 핵심)지역가입자는 같은 주민등록표(주소지)에 묶인 세대원 전체의 소득과 재산을 모두 합산하여 보험료를 매깁니다.손자분이 소득/재산이 없는 학생이라면 합산할 금액이 0원이므로 건보료 폭탄은 없습니다.단, 손자분이 성인이고 뚜렷한 소득(프리랜서, 사업 등)이 있거나 본인 명의의 자동차를 가지고 댁으로 전입했다면, 그 소득과 자동차가 어르신의 지역가입자 점수에 합산되어 보험료가 오를 수 있습니다.손자분이 소득 없는 상태라면 건보료 폭탄 걱정은 완전히 내려놓으시고, 손자분의 쾌유에만 전념하시면 됩니다. 만약 손자분이 성인이고 소득이 있어서 합산 통지가 날아온다면, 국민건강보험공단 지사에 연락하여 "치료 목적으로 일시 동거 중이며, 생계를 뚜렷이 달리하고 있다"는 사실을 소명하고 '세대 분리'가 가능한지 상담받으시는 것이 실무적인 방어책입니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.실손보험은 법적으로 '비례보상' 원칙이 적용됩니다. 만약 A사와 B사 두 곳에 실비를 가입하고 병원비가 100만 원이 나왔다면, 각 회사에서 100만 원씩 총 200만 원을 주는 것이 아니라 50만 원씩 반반 나눠서 지급합니다. 즉, 매달 내는 보험료는 2배로 내고 정작 돌려받는 돈은 똑같으므로 실비를 중복으로 가입하는 것은 손해입니다.성인들은 암 진단비를 이 회사 저 회사 합쳐서 1억~2억씩 만들 수 있습니다. 하지만 태아(어린이)의 경우, 무분별한 중복 보상과 도덕적 해이를 막기 위해 대한민국 모든 보험사가 전산망을 공유하여 '업계 누적 가입 한도'를 엄격하게 제한하고 있습니다.예를 들어, 가장 중요한 '선천이상 수술비'나 '저체중아 입원일당' 같은 핵심 태아 특약을 A사에서 이미 최고 한도로 가입했다면, B사에 추가 가입을 시도할 때 전산에서 "업계 한도 초과"로 가입을 튕겨냅니다.태아보험은 회사를 쪼개서 가입하는 것이 아닙니다. 보상 청구 시스템이 가장 잘 되어 있고 태아 특약 범위가 가장 넓은 1등 회사 단 한 곳을 골라, 그곳에 예산을 집중시켜 핵심 특약 한도를 꽉 채워 1개의 증권으로 설계하는 것이 정답입니다.만약 태아보험을 1개 든든하게 세팅하고도 보험료 여력이 남으신다면, 아이 보험을 2개로 쪼갤 것이 아니라 그 남는 돈으로 산모님 본인의 부족한 '건강보험'을 보강하시거나, 태어날 아이를 위한 순수 '교육 자금 저축'을 시작하시는 것이 수십 배 더 현명한 선택입니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다. '태아보험'은 어렵지만, 태어난 직후 '어린이보험'은 가능합니다흔히 말하는 태아보험은 원래 '어린이보험'에 임신 중 가입하는 '태아특약(선천이상, 조산 보장 등)'을 얹은 형태입니다. 임신 중에는 아이의 상태를 정확히 알 수 없으므로, 보험사는 오직 '산모의 건강 상태'만을 기준으로 가입을 심사합니다. 산모님의 모야모야병 이력 때문에 심사에서 막히는 것이지, 아이에게 문제가 있어서가 아닙니다.따라서 임신 중 가입이 거절되더라도, 아이가 건강하게 태어난 직후에는 산모의 병력과 무관하게 오직 '아이의 건강 상태'만으로 심사하므로 일반 어린이보험에 가입할 수 있습니다.보험사가 산모의 모야모야병을 거절하는 이유보험사가 깐깐하게 구는 데에는 약관과 통계에 따른 의학적 이유가 있습니다.모야모야병은 뇌혈관 질환입니다. 임신과 출산 과정(특히 자연분만 시 힘을 줄 때)에서 산모의 혈압이 급격히 상승하게 되는데, 이때 혈관에 무리가 갈 수 있는 위험성을 보험사는 매우 높게 평가합니다.모야모야병은 약 10~15% 정도 가족력(유전적 성향)이 있는 것으로 의학계에 보고되고 있습니다. 보험사는 이러한 아주 작은 통계적 확률조차도 '선천이상' 리스크로 간주하여 태아특약 인수를 기계적으로 거절(면책)하는 시스템을 가지고 있습니다.미리 지레짐작으로 포기하실 필요는 없습니다. 임신을 하시게 되면 아래의 순서대로 실무적인 접근을 하시면 됩니다.담당 주치의 소견서를 통한 '수기 심사(선심사)' 진행임신 후, 신경외과 및 산부인과 주치의로부터 "산모와 태아 모두 건강하며, 유전적 소견이 없고 임신/출산 유지에 무리가 없다"는 소견서를 떼서, 설계사를 통해 심사팀에 직접 사람이 서류를 보고 판단하는 '수기 심사'를 올려보아야 합니다. 회사에 따라 태아특약을 제외한 '기본 어린이보험' 형태로 승인을 내어주는 곳도 있습니다.만약 모든 보험사에서 선심사가 거절되더라도 절대 상처받지 마십시오. 앞서 말씀드린 대로 출산이라는 과정만 무사히 넘기면 됩니다. 아이가 태어나고 주민등록번호가 나오는 즉시, 산모의 병력은 묻지도 따지지도 않고 아이 기준으로 뇌/심장/암 진단비가 꽉 찬 최고의 어린이보험에 가입할 수 있습니다.