안녕하세요. 박경태 전문가입니다. 010-4310-4725
Q. 실손의료보험 1세대인데요 갈아타야하나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.1세대 실손보험을 유지하느냐 여부는 비급여 의료비가 많이 지출되고 병원을 많이 다니는 경우입니다. 그런 경우에는 1세대 실손보험을 유지하는 것이 낫습니다. 다만 비급여 의료비 이용도 적고 병원도 별로 다니지 않는 편이라면 현재 4세대 실손으로 전환하는 것이 나을 수 있습니다. 이번 연말 12월에 출시되는 5세대 실손으로 갈아타게 되면 비중증 비급여의 경우에는 자부담이 기존 30%에서 50%로 늘어나기 때문에 전환하려면 지금 하는 것이 낫습니다. 의료비 지출이 어느 정도인지를 감안해서 하는 것이 좋습니다. 5세대 실손의 경우에는 도수치료가 비급여에서 제외되기 때문에 현재 도수치료를 받는 경우라면 1세대를 그대로 유지하는 것이 좋습니다. 만일에 병원을 많이 다니고 1세대를 유지해야 하는데 실손 보험료가 부담이 된다면 다른 건강보험료를 줄일 수 있는 감액, 감액완납제도를 활용하는 등으로 보험료를 조금 줄일 수도 있겠습니다.
Q. 실손청구 서류 준비할 때 병원 영수증만 있으면 될까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.실손보험 청구시에는 손해보험회사에 심사팀에서 보는 것은 해당 실손보험이 왜 청구하게 되었는지를 따질 수 있는 서류를 필요로 합니다. 실제 손해본 비용이 나왔다는 것을 증명할 수 있을 때에 필요한 서류가 바로 진료비 영수증인데요. 진료비 영수증에는 치료 및 검사 항목이 기입되어 있어야 합니다. 그리고 상세한 진료 및 치료 사실이 기록된 내역서인 진료비 세부내역서도 있어야 합니다. 그리고 최근에 약봉투에 같이 기입되어 있는 약제비영수증 역시 약을 처방 받은 사실이 있을 때 청구시에 제출하면 됩니다. 10만원 이하의 실손보험금을 청구할 때에는 이렇게 준비하시면 되구요. 10만원을 초과하는 실손보험금의 경우에는 진단서가 추가적으로 필요할 수 있습니다. 진단서에는 치료목적임이 증빙되어야 합니다. 그외에도 보험사에서 요구하는 서류를 챙기시면 되겠습니다. 예를 들어서 초진 차트, 검사기록지,의사소견서 이런 서류들이 더 필요할 수 있습니다.
Q. 실비보험 만 가입 들수있나요?? 보험사에서 실비보험만 드는것은 안된다해서 종합보험이랑 같이 들어야한다더라고요 종합보험이랑 같이하면5만원 초반대 나와서 실비보험만 들수없죠?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.실손보험 자체가 수익성이 없기 때문에 보험계약자를 통해서는 결합상품이 아니면 판매가 안되는 편입니다. 단독 실손보험으로 가입을 하려면 다이렉트 보험 등으로 보험회사와 직접 계약을 해서 가입을 하시는 방법이 있겠습니다. 사실 대부분의 보험회사에서는 단독 실비만으로도 보험회사의 적자가 클 수 있어서 오히려 실손만 판매해서는 이익이 안 남고 손해만 보기 때문에 실손과 함께 건강보험을 가입해야 보험회사도 남는 것이 생기고 이익을 봅니다. 영업이라는 것이 남는 것이 있어야 판매를 하지 수익도 나지 않고 손해만 볼 수 밖에 없는 실비만 단독으로 판매하는 것은 보험회사로서도 꺼려질 수 밖에 없습니다. 그래서 단독 실비만 가입하시려면 주변에 보험전문가를 대동해두시고 다이렉트로 진행해서 가입하셔야 하겠습니다.
Q. 뇌혈관질환 코드 보상관련 궁금한점입니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.진료가 끝나서 받을 수 없는 상황이라면 현재 입퇴원 과정에서 치료 받은 내역을 가지고 실비보상을 받으시면 되겠습니다. 다만 MRI와 자기공명영상의 3대 비급여에 대해서는 실비지급이 어려울 수 있겠습니다. 뇌혈관과 무관한 단순 두통 어지럼증의 G코드 질병코드를 받은 경우에는 건강보험상의 급여로 인정받을 수 없습니다. MRI검사가 남용되는 것을 방지하기 위해서 뇌질환이 의심되는 두통 어지럼증의 급여기준을 구체화했습니다. 의학적으로 모든 두통 어지럼증에 MRI 검사가 필요한 것이 아니기 때문에 진료의의 판단에 의해서 뇌출혈 뇌경색 등 뇌질환이 의심되는 두통, 어지럼증에 대해서만 MRI 검사 시 건강보험이 적용되는 것입니다. 그런 점에서 단순 편두통, 만성 두통 등 진료의가 MRI 검사 필요성이 적은데 환자 고객이 요청해서 MRI 검사를 하게 되면 치료목적이 아니기 때문에 건강보험도 적용되지 않지만 3대 비급여로 받을 수 있는 실비보험도 적용이 되지 않습니다. 따라서 영상촬영 등을 하셨다면 여기에 대해서는 실비보상이 안되구요. 나머지 치료를 받은 부분에 대해서 실비적용이 가능할 것으로 보입니다.
Q. 실비 청구시 서류 제출하면 알아서 지급해주는 거죠?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.진단서에 치료목적임이 증빙되어 있으면 되고요. 진료비, 진료비 세부내역서, 입퇴원확인서를 제출하면 됩니다. 입퇴원확인서의 경우에서 입원에서 퇴원까지 기록이 시간마다 어떻게 되어있는지 정확하게 기록이 되어야 합니다. 이것을 문제삼아서 보험금을 주지 않는 경우도 있기 때문에 정확하게 나와 있어야 합니다. 비급여의 경우에는 진료비의 30%는 자부담이고 70%를 환급받고요. 급여는 20% 자부담인데 종합병원과 상급병원은 2만원 최소 자기부담금과 진료비의 20% 중에 큰금액을 제외하고 나머지인 80%를 돌려받게 됩니다. 보험청구를 1년 이내에 할 때에는 보험사에서는 보험청구와 관련해서 고지의무사항을 제대로 수행하였는지와 치료가 적절하게 이루어졌는지에 대한 현장조사가 나올 수도 있습니다. 이를 토대로 보험사에서 보험금 지급여부를 판단하고 그것에 맞추어서 보험금을 지급하는데요. 보험금은 보험청구 서류 접수일로부터 3영업일 이내이거나 보험금 지급사유 조사 확인시에는 서류접수일로부터 10영업일 이내 만약에 10영업일 이내에 지급하지 못할 것으로 예상되면 이 경우에 보험사는 지급 지연사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대해 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지를 하고요. 서류 접수일로부터 30 영업일 이내에 지급하도록 되어 있습니다.