보험의 가치는 선물이 아니라 '보상'입니다.
의료 보험
Q. 건강보험 관련 혜택도 차등혜택이 있는지 궁금합니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.건강보험은 오랫동안 보험료를 많이 냈다고 해서, 병원에서 더 많은 혜택을 주는 구조는 아닙니다.예를 들어 직장에서 10년간 성실히 납부한 사람과, 막 1년 납부한 사람 둘이 같은 수술을 받는다면, 건강보험에서 지원해주는 금액은 동일합니다.물론, 낸 보험료는 다를 수 있어요. 소득이 높거나 근무 기간이 길수록 보험료는 많이 납부되지만, 그건 소득대비 부담률 원칙 때문이고, 혜택 자체는 '현재 아프냐 아니냐'에 따라 균등하게 제공됩니다.10년을 냈든, 1년을 냈든, 현재 건강보험 자격만 유지하고 있다면 받는 혜택은 같다고 보셔도 됩니다.
의료 보험
Q. 치아치료 보험청구 기간 어떻게 되는건가요
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.일단 원칙부터 말씀드리면, 치과 치료는 '치료가 끝난 날'을 기준으로 보험 청구기한이 시작됩니다. 단순히 충치를 제거한 날이 아니라, 보장 항목인 크라운 치료가 실제로 완료된 날짜가 기준이 됩니다.예를 들어, 충치 치료만 먼저 해두고 임시치아 상태에서 교정을 시작했다면, 이 상태는 보험사 입장에선 ‘치료가 끝나지 않은 상태’입니다. 이후 몇 년이 걸려도 마지막에 크라운을 씌우는 날, 그날이 바로 보험금 청구의 기준일이 되는 거죠.그래서 교정이 2년이 걸리든 4년이 걸리든, 크라운 완료일 기준으로 3년 이내라면 청구할 수 있습니다.한가지 중요한 포인트는 병원 기록입니다. 일자들이 모두 병원에 기록되어 있어야합니다.
상해 보험
Q. 대학교 축구장 유료 대여해서 축구하다 다쳤는데 보험적용 되나요
보험이 적용되지 않는다는 학교 측 설명이 의아하셨을 텐데요. 실제로는 이 설명이 일반적인 보험 운영 방식에 부합합니다.핵심 요점은 두가지입니다.하나는 "보험에 가입돼 있다는 것과, 내가 보장 대상이라는 건 별개"라는 점,다른 하나는 "보험의 보장 범위는 가입자가 선택한다"는 점입니다.예를 들어, 동남보건대학교가 가입한 보험이 재학생만을 피보험자로 설정했다면, 외부인은 당연히 해당 보장에서 빠지게 됩니다. 아무리 체육시설을 유료로 빌렸다 해도 말이죠.또한 체육시설 보험이라는 것도 다 똑같지 않습니다. 보통 ‘체육시설업자배상책임보험’은 시설 자체의 문제(예를 들면 잔디가 움푹 파여 넘어졌다든가)가 사고 원인일 때만 적용됩니다.그런데 단순한 충돌이나 넘어짐, 개인 간의 접촉으로 인한 부상은 시설 문제로 보기 어렵기 때문에 해당 보험도 작동하지 않습니다.
의료 보험
Q. 뇌출혈 보험청구 관련 질문드립니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.최근 5년동안 병력이 없었다면 고지의무 위반은 성립하지 않으며, 따라서 계약 자체가 유효합니다.계약 자체를 해지하거나 보험금을 거절하긴 어렵습니다.동일 질환 재발이라는 사실만으로 보장에서 제외되지도 않습니다.현장조사의 의미는 보험금 자체가 고액이기도 하고, 해당 청구건이 실제 현장조사에서 고지의무를 숨기고 가입한 다음 보험금을 청구하는 경우가 많은 건이다 보니 의례적으로 나가는 건입니다.고지의무만 충실하게 이행하셨다면 보험금 지급이 정상적으로 진행될 가능성이 높습니다.
의료 보험
Q. 다수의 보험계약 체결 보험사 계약 무효
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.질문자님의 상황의 경우에는 다수 계약에 의한 무효가 적용되는 상황은 아닙니다. 그러할 근거도 없구요.해당 조항은 보험금을 부정 취득하려는, 말그대로 "보험사기"의 정황이 명백해야 합니다.단순히 보험을 많이 가입했다고 해서 무효를 시킬수 없으니, 질문자님의 경우에는 그저 보험을 잘 들어놓은 상황일 뿐인 것으로 판단됩니다. 상법상 문제도 없습니다.
의료 보험
Q. 실손보험 비급여 약제 보장 관련 문의드립니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.진단명(질병코드)가 제일 중요할 것으로 생각됩니다.실손은 내가 치료받은 병에대해 보상하는 것이고, 그 약을 왜 썼는지를 더 봅니다.3세대 실손 약관에서 "치과치료에 대해선 급여에 해당하는 부분만 보상한다"고 명시되어 있습니다.그래서 K코드만 단독으로 있다면 급여 부분만 보상할테고 (보상하지 않을테고), M코드가 기재가 되고 해당 행위가 근막통증증후군으로 처치되었다는 기록만 있으면 문제없이 보상될 것으로 보입니다.
의료 보험
Q. 암 보험 관련하여 가입 대상에 대해 질문드립니다
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.보험사에서 보는 건 병의 종류보다는 현재 치료중인지 아닌지구요, 지금처럼 주사를 맞고 있거나 물리치료를 정기적으로 다니고 있으면 완치 전이라고 보고 가입을 보류하는 것이 일반적입니다.하지만 무릎 연골 연화증은 암과 인과관계가 없는 질환이라서 특별한 합병증 없이 주사치료만 받고 있다면, 실제 실무에서는 일반 심사로 승인될 가능성이 매우 높습니다. 즉, 무조건 거절이 아니라 고지내용을 정확하게 고지하면 가입될 가능성이 높다는 뜻입니다. (수술,입원비 특약이 들어간다면 해당 담보는 삭제해야 가입을 받아준다고 할 확률이 99%입니다)설계사분께 상황을 그대로 설명하고, 선심사(사전심사)를 요청해보시기 바랍니다.도움이 되셨으면 좋겠네요.
상해 보험
Q. 실손 보험보상과 관련된 내용입니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.우선 실손(실제 손해)보험은 "실제 본인이 부담한 의료비" 에 대해서만 보상합니다. 이미 다른 보험으로 보상을 받은 금액에 대해서는 중복청구가 불가능합니다. 내 돈 나간게 없으니까요.하지만 예외는 있습니다. 옛날에 가입한 실비라서 이름이 '상해의료비' 라고 되어있는 실비를 가입하고 계시면 일부 청구 가능합니다. 약관이 아예 다르게 써져있기 때문입니다. 보통 2009년 10월 이전에 가입된 실비일텐데요.과실 관계와 무관하게, 자동차보험이 지급한 치료비의 50%를 본인이 가입한 실손보험에서 별도로 청구가 가능합니다.도움이 되셨으면 좋겠네요.
의료 보험
Q. 건강보험공단 분할 누적?미납 5회?
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.건강보험공단의 분할납부 미납 회수는 단순히 납부 여부가 아니라 '기한 내 납부했는지' 여부로 판단되며, 미납 회수는 이력처럼 남아 누적 집계됩니다. 따라서 분할납 4회분을 한꺼번에 납부하더라도, 이미 '기한을 넘겨 미납된 회차'라면 그 미납 회수는 사라지지 않고 기록으로 남습니다.단, 미납 이력이 있다고 해서 무조건 불이익이 생기는 것은 아니며, 현재 기준으로 정해진 기한 내 납부하면 분납 거절 등의 불이익은 방지할 수 있습니다.문자에서 말하는 '미납취소 누적시 제한'은 "현재는 납부로 인해 취소되었지만, 반복적으로 누적되면 향후 분납 자체가 제한될 수 있다"는 의미의 경고입니다.따라서 다음달까지 4회 미납분을 전액 납부하신다면, 불이익은 당장은 피할 수 있지만 '과거 미납 이력 자체는 남는다'는 점을 유의하셔야 합니다.이후에도 자주 미납이 반복되면 건강보험공단에서 분할납 신청 자체를 제한할 수 있으므로, 기한 내 납부를 유지하는 것이 중요합니다.
상해 보험
Q. 가게 설치물 전선에 걸려 넘어졌는데 가게 측에게 손해배상이 될까요?
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.가게 앞 구조물 전선에 걸려 넘어졌다면, 설치물의 위치나 관리 상태에 따라 가게 측의 과실이 인정될 수 있어 손해배상 청구가 가능합니다.사고 현장 사진과 전선 구조, 피해 경과 등을 입증할 수 있다면 민법상 불법행위 요건을 충족할 여지가 있습니다.특히 출근 중 사고라면 산재 보상도 검토해볼 수 있고, 구조물이 도로 점용허가 없이 설치된 것이라면 국민신문고를 통한 행정 민원 제기도 병행할 수 있습니다.우선 증거를 최대한 많이 모아두시기 바랍니다. (현장사진, 병원비영수증, 현장의 위험한 사진 다수 등등)