보험
최근 개인 보험 심사시 바뀐 부분이 있나요?
자녀 수술에 따른 보험 실비청구시 심사담당자가 건강보험 납부이력과 소득입증 자료요청은 왜 하는 건가요? 지금까지 한번도 요구한적 없던 서류이고, 보험 약관과 치료와 관련된 진단서 및 입퇴원확인서를 모두 전달했다면 이를 가지고 지급여부를 따지면 되는 거 아니였던가요?
10개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.
실손보험금 청구금액이 많은경우 의료보험에서 가입자의 소득에 따라 본인부담상한제로 환급금이 발생할수 있기때문에 환급이 발생이 있는지 확인차 추가서류 요청하기도 합니다.
해당 부분은 본인부담 상환제 때문인 것으로 1년 동안 지출한 건강보험 급여 항목의 본인부담금 총액이
개인별 소득분위 기준 상한액을 초과할 경우, 초과 금액을 돌려받기에 그 금액을 확인하려고 하는 것입니다.
2024년 대법원 판결 이후로 해당 내용이 없는 초기의 실손 보험까지 해당 사항을 모두 적용하고 있습니다.
따라서 건강 보험 급여 항목의 본인 부담금이 큰 경우 해당 서류를 요청하여 국가에서 환급을 해주기
때문에 환급되는 금액은 제외하고 실손 보험에서 보상하고 있습니다.
안녕하세요. 이상수 보험전문가입니다.
건강보험 공단
의료 급여 상한제 적용 여부를 판가름 하게 됩니다.
국민건강보험료 납부 금액에 따라서
개인 실손 청구 시 상한제를 적용시키는지 확인하는 절차입니다.건강보험이력의 경우 소득과 관련이 있어 요청한 것입니다.
건강보험본인부담상한제의 경우 소득에따라 건강보험 급여치료비의 상한액이 있고 상한액 초과 치료비는 환급해 줍니다.
실비에서도 이 부분을 감안하여 상한제 한도까지만 보상을 합니다.
그동안은 치료비가 많치않아 상한액을 신경쓸 필요가 없었을 것이고 수술비등 치료비가 고액인 경우 상한액을 확인하게 됩니다.
안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
건보료 납부액으로 소득분위를 알고 본인부담금상한제가 얼마인지를 확인 하기 위함 입니다.
필수는 아니니 동의 하지 않아도 됩니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
나라에서 지원해주는 제도인 건강보험공단 본인부담상한제에 해당되는지 확인하기 위하여
건강보험 및 소득자료를 요청하는것입니다.
실비는 실제 사용한 의료비를 되돌려받는 보험인데
건강보험공단의 본인부담상한제에 해당하게되면 내년에 초과분에 대한 의료비를 환급받게되어,
중복수령되실 수 있기에 이를 방지하기 위하여 자료들을 요청하는것입니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
본인부담금상한제도 때문입니다 국민건강보험료 납부금액으로 본인부담금 상한선이 있습니다 그 금액이상으로 의료비를 사용하게 되면 다음해에 국민건강보험공단에서 그 초과금액을 환급 받을 수 있습니다 그래서 그 초과금액의 의료비를 실비에서는 보상하지 않게 됩니다 그 본인부담금상한서을 알고자 서류를 요구하는것입니다 발급받아 제출하시면 됩니다
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
자녀 수술에 따른 보험 실비청구시 심사담당자가 건강보험 납부이력과 소득입증 자료요청은 왜 하는 건가요?
: 이는 실비보험의 경우 건강보험의 급여상한제에 따라 환급되는 비용은 보상하지 않기 때문입니다.
급여상한제란 건강보험가입자의 소득에 따라 분위별로 년간 건강보험이 적용된 후 납부하는 급여항목의 의료비가 일정 범위를 초과할 경우 추후 건강보험공단에서 반환하여 주기 때문에,
년간 그 금액이 적을 때는 별도로 이를 요청하지 않으나, 의료비가 일정부분을 초과할 경우 이를 확인하기 위한 것입니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
건강보험 납부이력과 소득입증 자료요청을 하는 이유가 있을 것 같습니다~
우선 기존 서류 첨부에도 왜 추가요청을 하는지 그 이유에 대해서 정확하게 서면으로 제시해달라고 요청해야 할 것 같습니다
평균적으로는 병명에 따른 기본 병원 발급 서류만 잘 첨부되어도 보험금 청구가 가능한데 다른 이유가 있지 않나 싶습니다~
안녕하세요. 박무신 보험전문가입니다.
실손의료보험청구는 해당 서류만 청구하면 급여와 비급여항목을 구분한뒤 지급되는게 일반적입니다
급여항목제외한
일부 치료 수술의경우 비급여항목에대해 세부내용이 불확실할경우 추가 의사소견서나
진단서를 요구할수있습니다 (치료목적이였는지 등 확인하기위함)
건강보험 납부이력과 소득입증 자료요청은 일반적인 케이스는 아닙니다
정확한내용은 알수없으나. 비교적 큰금액의 보험금청구를할경우
미성년 자녀 보험에서는 실제 보험료 부담자가 부모인 경우가 대부분이므로, 계약자의 경제적 능력이나 보험가입 목적을
확인하기 위해 소득자료를 요구했을 가능성도 있습니다.
위증빙자료를 어떤이유에서 제출해야하는지 보험사를통해 문의해보시는게 가장정확하게 알수있는 방법입니다