의료상담
도수치료 관리급여 보험적용 기준 문의드립니다!
성별
여성
나이대
30대
안녕하세요.
어깨 회전근개 염증으로 인하여 정형외과 다니고 있습니다.
제가 가지고 있는 실비는 2세대 실비입니다.
현재 정형외과 진료 및 치료는
8월24일(월) 초진, 회전근개염 진단, 물리치료,체외충격파
8월31일(월) 체외충격파, 물리치료
9월3일(목) 물리치료
9월7일(월) 염증주사(스테로이드 주사 치료)
9월8일(화) 물리치료
이렇게했습니다.
그럼 9월9일부터 도수치료 관리급여로 적용되어 실비처리가 가능한 기준에 충족된 건지요?
그리고 체외충격파도 실비처리 가능한건지요?
감사합니다.
6개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 이동진 물리치료사입니다.
2주 이상 치료를 받으셨다면 9월 9일 부터 도수치료를 적용 할 수 있는 조건과 실비처리 조건은 충족하신 것으로 보입니다.
가입 하신 약관에 따라 실비처리 내용은 달라질 수 있기 때문에 실비처리 관련하여 정확한 정보를 얻기 위해서는 가입하신 보험회사에 문의해 보시는 것을 권해드립니다.
빠른 쾌유하시길 바라며 답변이 도움이 되었으면 좋겠습니다.
안녕하세요. 김의균 물리치료사입니다.
9월 현재 기준으로 9월 9일 도수치료관리급여 같은 경우 최소 2주가 주 2회 이상 물리치료 4회 이상 치료를 받아야 도수치료 실비처리가 가능한 것으로 알고 잇으며 체외충격파는 주 1회 까지 치료가 가능한 부위에 한정하여 최대 6회까지 가능한 것으로 알고 있습니다.
감사합니다 수고하세요~
안녕하세요. 송진희 물리치료사입니다.
도수치료 관리급여는 "2026년 7월 1일부터 시행"됐지만, 질문처럼 9월 9일부터 자동으로 실손 보장이 시작된다고 단정할 수는 없습니다. 2세대 실손은 가입 시기.약관에 따라 도수치료와 체외충격파의 보장 조건 및 자기부담금이 달라서, "치료 횟수만으로 보장 여부를 판단하기 어렵습니다." 체외충격파 역시 실손에서 보장되는 경우가 있지만, 비급여 치료의 인정 여부와 횟수 제한은 가입한 상품 약관을 확인해야 합니다. 따라서 "보험증권의 가입일/상품명과 약관을 확인하고 보험사에 도수치료 관리급여 및 체외충격파가 각각 보장되는지 직접 확인하는 것이 가장 정확합니다.
감사합니다. 좋은 하루 되세요!
안녕하세요. 신미소 물리치료사입니다.
2세대 실비는 복잡한 조건없이 의사선생님 처방이 있으면 외래한도내에서 실비보장을 받을수 있어요. 2세대 실비는 보장조건이 좋은편이지만 최근보험사들의 비급여 심사가 강화되는 추세라서 정확한건 보험사에 전화해서 물어보는걸 추천드려요!
안녕하세요. 김현태 물리치료사입니다.
도수치료 처방 충족기준 만족하신 것으로 보이고요, 체외충격파도 7월부터 청구 가능한 상병에 기준이 생겼지만 실비보험 청구 자체가 불가한 것은 아닙니다.
보다 정확한 사항은 담당자나 보험관련 전문가 답변도 들어보시는게 좋겠습니다.
안녕하세요.
도수치료 관리급여는 2023년 7월부터 시행된 제도로, 기존에 비급여였던 도수치료 중 일부를 건강보험이 적용해 주는 방식입니다. 다만 모든 도수치료가 되는 것이 아니라 협착증이나 추간판 탈출증, 근막통증증후군 등 의학적으로 확인된 근골격계 질환으로 인해 통증과 기능 저하가 뚜렷한 경우에 한해 인정됩니다. 따라서 단순 피로 회복이나 예방 목적의 도수치료는 급여 대상에서 제외되며, 환자가 원한다고 해서 무조건 적용되는 것이 아닙니다.
관리급여의 핵심 기준은 크게 세 가지입니다. 첫째, 의사가 직접 시행하거나 의사의 지시에 따라 물리치료사 등 전문 인력이 시행해야 하고, 둘째, 동일 질환에 대해 도수치료를 포함한 비급여 물리치료를 받은 기록이 없어야 하며, 셋째, 급여 인정 횟수는 질환과 부위에 따라 다르지만 보통 1회 내원 시 총 10회 이내로 제한됩니다. 특히 척추 부위의 경우 상병 코드와 진단명이 명확해야 하고, 영상 검사나 신경학적 검사로 치료 필요성을 입증해야 하는 등 심사 기준이 까다로운 편입니다.
본인이 받고자 하는 도수치료가 관리급여에 해당하는지 궁금하시다면, 진료 후 발급되는 진료비 계산서에 건강보험 급여 항목으로 표시되는지 확인해 보시면 됩니다. 만약 비급여로 기재되어 있다면 관리급여 기준을 충족하지 못했거나 의료기관의 판단에 따라 비급여로 진행된 경우입니다. 이 경우 담당 의사에게 왜 비급여인지, 급여 기준에 맞추려면 어떤 검사나 진단이 더 필요한지 여쭤보시는 것이 가장 정확합니다. 병원마다 청구 방식이 다를 수 있으므로 치료 시작 전에 급여 적용 여부와 예상 본인 부담금을 반드시 확인하시는 습관이 중요합니다.
참고로 관리급여가 적용되더라도 환자는 일정 비용을 본인 부담하게 되며, 도수치료는 횟수가 늘어날수록 누적 비용이 커질 수 있습니다. 따라서 처음 상담할 때 대략적인 치료 계획과 총 횟수, 급여 적용 가능 횟수, 비급여로 전환되는 시점 등을 미리 들어두시면 경제적으로도 도움이 됩니다. 건강보험심사평가원에 문의하시면 제도 전반에 대한 안내를 받을 수 있지만, 개인의 상태에 따른 구체적인 판단은 실제 진료를 담당한 의사만 내릴 수 있다는 점도 함께 기억해 주세요.
결국 도수치료 관리급여는 환자가 원한다고 해서 받을 수 있는 혜택이라기보다, 의학적 타당성과 청구 요건을 모두 충족했을 때 비로소 적용되는 제도입니다. 그러니 지금 치료받는 병원에서 급여 기준에 대해 정확히 설명을 듣지 못하셨다면, 척추·관절 전문 재활의학과나 정형외과에서 2차 소견을 받아보시는 것도 좋은 방법이 될 수 있습니다. 같은 증상이라도 의사마다 진단명과 치료 접근이 조금씩 다를 수 있기 때문에, 보다 체계적인 검사를 바탕으로 급여 기준에 부합할 가능성도 있기 때문입니다. 치료에 대한 결정을 서두르지 마시고, 궁금한 점은 진료실에서 충분히 질문하신 후 선택하시길 바랍니다.
감사합니다.