암 진단금 청구 후 현장심사 해야한다고 합니다
안녕하세요 어머니 c88.4 안와말트림프종 진단 받고 보험금 청구했는데 신한라이프에서 현장조사 나온다고 합니다. 따로 대비해야할일이 있을까요
현장 심사 후 못 받는 경우도 있나요
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
보험금 청구시 현장조사는 다반사입니다 가입할때 고지위반내용이 없었다면 염려하지 않아도 됩니다 가입후 조기사고일때는 특히나 현장조사는 거의 다 진행된다고 보시면 됩니다 보험긍 부지급의 이유는 대부분 고지의무내용 위반입니다
1명 평가안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
조사가 나오는 이유는 다양합니다. 현장조사가 나온다고 해서 무조건 못 받는 건 아닙니다.
지금 나오는 이유가 진단 적정성인지 아니면 근접 사고인지 알 수는 없으나, 고지의무 관련해서 문제가 없다면 충실히 협조하시는 것이 좋을 것으로 보입니다.
1명 평가안녕하세요. 보험전문가입니다.
현장심사는 의료기록·진단의 정확성·기존 병력 여부를 확인하는 절차일 뿐, 의심사항이 있을 때만 추가 확인하는 과정입니다.
진단명이 C코드로 명확하고, 진단서·병리보고서·MRI/CT 등 의무기록이 일치하면 문제 없이 지급됩니다.
암 보험금을 청구한 때에 암 보험 가입 후에 3년을 초과하지 않거나 암진단의 적정성을 판단하기 위하여
현장 조사를 하는 것으로 현장 조사 후에 고액암이 지급되어야 하나 고액암이 아닌 일반암으로 처리하거나
일반암인데 경계성 종양으로 보상하는 경우가 다수 있습니다.
보험사에서 서면 지급이 아닌 현장 조사를 한다는 것은 보험사에 유리한 근거를 만들기 위함입니다.
대비를 하는 방법은 결국 위 2가지 상항에 따른 준비를 하는 것이나 정확한 것은 현장 조사자에게
확인을 할 수 있겠습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
다른건 상관없는데 현장심사를 빌미로 여러가지 개인정보동의를 원하는 경우가 있습니다. 이때 동의를 해 주시면 안됩니다. 이 동의의 종류는 개인정보동의, 의료기록열람동의 등 이 있습니다. 만약 동의 시 보험사에서 선생님의 어머니에게 동의를 받지 않은채로 의료기록을 열람할 수 있기 때문에 해서는 안됩니다.
또한 동의를 해주지 않는다고 해도 보험금은 당연히 받을 수 있습니다. 그러므로 만약 손사가 동의를 안해주면 보험금이 지급이 안될 수 도 있다라는 말을 해도 그냥 무시해 주시면 됩니다.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
어머니 c88.4 안와말트림프종 진단 받고 보험금 청구했는데 신한라이프에서 현장조사 나온다고 합니다. 따로 대비해야할일이 있을까요
: 이는 사안에 따라 다릅니다. 보험사측에서는 통상 고지의무위반사항은 없는지, 가입기간내 발생한 보험사고인지, 보험약관상 규정된 방법에 따라 진단이 된 것인지, 해당 진단은 확정진단인지, 기타 다른 보험금 부지급 사유는 없는지와 그외에 보험계약 해지사유는 없는지를 조사하는 것으로,
전반적으로 모든 사안을 검토해야 하기 때문에 전문가를 선임하여 대응을 하거나, 우선 상대방측 현장조사담당자의 이야기를 들어보시고 사안별로 대응을 해야 합니다.
현장 심사 후 못 받는 경우도 있나요
: 상기와 같이 보험금이 부지급될 사유가 있는지를 체크하는 것으로 부지급사유가 있다면 보험금이 지급이 안될 수도 있습니다.
보험사 입장에서 보험금을 그냥 지급할 것이라면 굳이 비용을 들여 손해사정업체측에 업무의뢰를 하여 현장조사를 할 이유는 없습니다.
보험금 청구에 대한 현장실사가 진행되는 경우 보험금 청구에 대한 진료기록 확인 보험금 청구 적절성에 대한 조사를 하게 됩니다.
그 외 보험가입시 고지의무 위반사항이 있는지도 조사를 합니다.
한가지 조심해야할 부분은 현장조사자가 보험금 청구권자의 편이 아니라는 것입니다.
특히 의료자문에 대해서는 신중해야 합니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
보험사는 암/뇌/심 질환은 주요질환으로 정밀 심사하고 있습니다.
가입전 고지의무 위반상황이 없고, 가입이후 진단 + 조직병리 등에 확진이 확인된다면 보상 대상입니다.
안녕하세요. 이대한 보험전문가입니다.
일반적인 상황이라고 하면 보험금 지급이 됩니다.
다만 보험사에서 트집을 잡고 안 주려고 하면 사유를 만들 수도 있으니 아래와 같은 것들을 대비하시면 좋습니다.
1. 우선 고지의무 위반이 있었는지 확인할 것입니다. 특히 해당 고지의무 위반이 현재 질병과 관련 있는 내용이라면 부지급 및 계약 해지될 수 있습니다.
2. 진단서 상으로는 c88.4이지만 조직검사결과지 상으로는 확진이 아닌 의심소견과 같이 의증이나 추정으로 되어 있을 수 있으며 그럴 경우 조직검사결과를 우선하여 부지급 혹은 의료심사 갈 수 있습니다.
3. c88.4가 위 말트림프종이라면 위더스푼 스코어가 5점 미만이면 지급 거절할 수 있습니다.
4. 해당 질병 진단 후 항암수술/방사선/약물 치료 없이 균을 죽이는 제균치료만 반복된다면 악성종양으로 불인정하려 할 수 있습니다.
해당 사항들 특히 조직검사결과 확인해보시고, 추가로 궁금하신 점 있으시면 말씀 주십시오.