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상해후유장해 장해율은 누가 어떤 기준으로 판정하나요?
상해후유장해 보험금 청구 시 장해율을 누가, 어떤 기준으로 판정하는지 궁금합니다. 장해진단서 발급 시기, 보험사 자문의와 이견이 있을 때 대응 방법, 영구 장해와 한시 장해의 차이, 합산 장해율 계산 방식도 알려주세요. 장해 평가를 받는 시기, 평가가 어려운 부위의 판정 방법, 장해 보험금 지급을 거절당했을 때 분쟁조정 절차도 궁금합니다
8개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
상해후유장해 장해율은 주치의가 약관의 장해분류표에 따라 1차적으로 평가하여 장해진단서를 발급하고 보험사가 이를 심사하여 최종 지급 여부와 지급률을 결정한답니다. 양측의 의견이 다를 경우 제3의 기관에 자문을 요청하거나 금융감독원에 분쟁조정을 신청해보시기 바랍니다.
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채택된 답변안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
상해후유장해 보험금은 의사가 장해 상태를 의학적으로 평가하고, 보험회사가 가입 당시 약관의 장해분류표에 따라 최종 보험금 지급 여부와 장해지급률을 심사하는 구조입니다.
따라서 의사가 장해율 10%라고 진단했다고 해서 보험회사가 반드시 10%를 인정하는 것은 아닙니다. 반대로 보험사 자문의가 장해를 인정하지 않는다고 해서 보험금을 무조건 받을 수 없는 것도 아닙니다.
가장 중요한 것은 가입 당시 약관, 객관적인 검사 결과, 장해의 고정 여부, 사고와 장해 사이의 인과관계입니다.
상해후유장해의 경우 가입하신 약관의 장해분류표를 기준으로 후유장해 진단을 하게 됩니다.
장해평가는 의사가 하는 것이며 명확한 기준이 있는 장해기준과 해석에 차이가 있는 장해기준이
있기에 해당 장해진단 내용을 보고 판단해야 할 것입니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
장해율은 병원에서 일정한 평가 방식으로 상태를 진단 및 확인한 이후에
의사분께서 어떠한 방식을 활용하여 확인하고, 어느정도 후유장해율인지 후유장해진단서에 기재하게됩니다.
후유장해는 질병/상해 별로 평가 시기가 조금씩 다르나 통상 수술 이후 6개월 정도라 생각하시면 됩니다.
당연히 보험사에서는 해당 후유장해진단서가 정확한 방식으로 진단이 된것인지, 다르게 볼 여지가 있는지 등 바로 인정해주지 않는 경우들도 상당히 발생합니다.
영구 장해는 말그대로 치료를 마치고도 쭉 변하지 않고 이어지는 상태이며,
한시장해/일시장해는 통상 5년 이내의 치료나 재활을 통해 회복 가능성이 있다고 판단될때 판정되며,
영구장해 보험금의 20%정도만 지급되는 등 축소 보장될 수 있습니다.
합산 장해율의 경우에도 질병/상해에 따라 다르게 적용되며,
척추의 경우에는 기왕증의 기여도 관여 등 여러 고려사항들이 많이 존재하기에
혼자서 진행하시는것보다는 손해사정사님을 통해 진행하시는것이 좋습니다.
안녕하세요. 채호주 보험전문가입니다.
상해후유장해 보험금 청구 시 장해율 판정 및 지급과 관련된 제반 사항은 다음과 같습니다.
1. 장해율 판정 주체 및 평가 기준
* 판정 주체: 환자를 담당하는 전문의(주치의 등)가 환자의 신체적 상태를 평가한 후 후유장해 진단서를 발급하여 판정합니다.
* 평가 기준:
* 개인보험 (생명·손해보험): 약관에 포함된 장해분류표(신체 13개 부위별 기준)를 따르며, 주로 신체 기능의 상실 정도나 운동범위 제한을 평가합니다.
* 배상책임 및 교통사고: 맥브라이드(McBride) 평가방식 또는 AMA(미국의학협회) 평가기준을 바탕으로 노동능력상실률(%)을 평가합니다.
2. 장해진단서 발급 시기 및 평가가 어려운 부위의 판정
* 일반적인 발급 시기: 원칙적으로 치료가 종결되어 증상이 고정된 시점에 발급합니다. 약관상으로는 보통 사고 발생일로부터 180일(약 6개월)이 경과한 시점에 장해 상태를 평가합니다.
* 평가가 어려운 부위별 특수 기준:
* 신경계·뇌 손상: 사고 또는 발병 후 최소 12개월 이상 합병증 치료 및 리하빌리테이션을 거친 후 일상생활 동작 수행 능력(ADLs)을 평가합니다.
* 정신행동 장해: 원칙적으로 사고 후 최소 18개월 이상 지속적인 정신과 치료를 받은 후 판정합니다.
* 안구·이비인후과 장해: 수술 및 지속 치료 후 치료 경과를 충분히 관찰한 뒤 시력·청력 측정장비를 통해 객관적 수치를 측정합니다.
3. 영구장해 vs 한시장해 차이 및 합산 장해율 계산 방식
영구장해와 한시장해의 차이 (개인보험 기준)
* 영구장해: 치료 후에도 장해 상태가 장래에 호전될 가능성이 없는 상태입니다. 약관에 정해진 장해지급률(%) 전체를 인정받아 보험금이 지급됩니다.
* 한시장해: 장해 상태가 영구적이지는 않으나 5년 이상 지속되는 한시적인 장해를 의미합니다. 약관상 한시장해(5년 이상)로 판정될 경우, 해당 장해지급률의 20%만 인정하여 지급합니다. (5년 미만의 한시장해는 개인보험 후유장해보험금 지급 대상에서 제외됩니다.)
합산 장해율 계산 방식
* 서로 다른 신체부위: 각각의 장해지급률을 더해서(합산) 계산합니다.
> 예시: 다리 장해지급률 10% + 척추 장해지급률 15% = 총 25%
>
* 동일한 신체부위: 같은 신체부위에 복수의 장해가 발생한 경우 가장 높은 장해지급률 하나만 적용합니다.
> 예시: 척추의 운동장해 10%와 척추 기형장해 15%가 동시에 있는 경우, 둘 중 높은 15% 적용
>
* 최대 한도: 동일한 사고로 인한 합산 장해지급률은 최대 100%를 초과할 수 없습니다.
4. 보험사 자문의와 이견 발생 시 대응 및 분쟁조정 절차
보험사 자문의 이견 시 대응 방안
* 자문동의서 서명 주의: 보험사가 요구하는 자체 자문의 소견 진행동의서에 무조건 동의하지 않고, 검토 목적과 대상 병원을 명확히 확인합니다.
* 제3의 의료기관 재평가: 피보험자와 보험사가 합의하여 제3의 종합병원 이상 의료기관 전문의에게 재평가를 위임할 수 있습니다.
장해보험금 거절 시 분쟁조정 절차
* 보험사 내 재심사 요청: 객관적인 의학적 증거자료(소견서, 영상 판독지, 추가 재활기록 등)를 보강하여 재심사를 요구합니다.
* 금융감독원 민원 접수 및 분쟁조정 신청:
* 보험사의 거절 통보서 및 객관적 장해 진단 자료를 구비하여 금융감독원(금감원)에 민원을 접수합니다.
* 금감원 산하 금융분쟁조정위원회를 통해 전문적인 조정 절차를 진행할 수 있습니다.
* 법원 소송 제기: 조정 절차로 해결되지 않는 경우 민사소송을 통해 법원 감정의의 신체감정을 받아 최종 보험금을 청구할 수 있습니다
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
상해후유장해 보험금 청구 시 장해율을 누가, 어떤 기준으로 판정하는지 궁금합니다. 장해진단서 발급 시기, 보험사 자문의와 이견이 있을 때 대응 방법, 영구 장해와 한시 장해의 차이, 합산 장해율 계산 방식도 알려주세요.
: 우선 보험금 청구시에는 주치의등을 통해 장해진단을 평가받아 제출을 하게 되고, 보험사와 의견이 다르면 제3기관에서 동시자문을 하거나, 소송으로 진행할 수 있으며,
상해후유장해의 경우 5년 미만의 한시장해는 장해로 보지 않으며, 5년 이상의 한시장해의 경우 영구장해의 지급율의 20%를 인정하게 되며, 여러장해가 있을 경우에는 단순 합산을 하게 됩니다.
장해 평가를 받는 시기, 평가가 어려운 부위의 판정 방법, 장해 보험금 지급을 거절당했을 때 분쟁조정 절차도 궁금합니다
: 장해 평가방법은 약관에 별도로 규정한 것은 별도 규정에 따라 평가시기가 달라지게 되며 통상적으로 사고후 6개월 이후 에 평가를 하게 되며, 어려운 부위의 판정방법이라는 것은 구체적으로 무엇을 이야기하는지는 알 수 없으나, 약관에 정한 방법에 따라 평가를 하게 되며, 장해보험금 지급거절을 당했을 경우에는 해당 거절 사유에 따라 사안별로 제3기관에 동시자문, 소송등의 방법을 고려해 볼수 있습니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
상해후유장해는 사고로 인해 신체에 영구적인 장애가 남았을 때, 전문의가 진단하고 보험사가 가입 당시 약관의 장해분류표를 기준으로 장해율을 심사하는 방식이라고 보면 됩니다장해 평가는 일반적으로 사고 후 180일을 기준으로 하지만, 부상 부위와 회복 상태에 따라 달라질 수 있습니다
영구장해와 달리 한시장해는 일정 기간 후 회복이 예상되는 상태이며, 약관에 따라 보장 여부와 지급률이 달라지고 여러 부위에 장해가 남으면 원칙적으로 장해율을 합산하지만 중복 평가에는 제한이 있습니다
보험사와 판정이 다르거나 지급이 거절되면 진료기록과 추가 전문의 소견을 근거로 재심사를 요청하고, 해결되지 않으면 금융감독원에 분쟁조정을 신청할 수 있습니다
특히 분쟁조정으로 끝나지 않을경우 전문변호사를 통해서 진행하는 것이 유리할 수 있습니다~
결과적으로 가입한 보험의 보험약관과 의학적 검사 결과에 따라 결정된다고 보면 될 것 같습니다