노인과 부딪힘. 건강보험 미적용 일상배상책임보험

Question

휴대폰을 보고 가다가 노인분과 부딪혀서 넘어지셔서 손목골절의 상해를 입으셨습니다 (전치 8주)

응급실에 내원하였지만 병원에서는 상해로 판단하여 건강보험 적용이 되지 않은채 결제를 하였습니다.

응급실 방문 후 합의금 400만원 지불, 향후 치료비 전액 지불, 휴업손해료 1일 10만원 책정 하였습니다.

일주일 후 수술 한 상황이고 건강보험이 적용되지않아 1200만원 가량 나왔습니다.

현재까지 휴업손해료 300만원 합의금 400만원 병원비 1200만원 총 1900만원 지불 한 상태입니다.

노인분과는 원만히 합의가 잘 된 상태이고 고의성도 없던터라 8주간 치료 잘 받으시고 일배책 보험을 접수하려고 합니다.

하지만 해당 위치가 CCTV가 없고 건강보험도 적용되지않았던게 보험금 지급이 되는 부분에서 문제가생길까요?

1.합의서 2.병원비 영수증, 일반진단서, 세부내역서 3. 계좌이체 내역 (합의금, 병원비, 휴업손해료) 등 증빙 자료는 가지고 있습니다.

Answer 1

안녕하세요. 이규철 손해사정사입니다.

◆ 일상생활배상책임 접수 관련 ◆

사고로 당황하여 급히 사비로 처리하신 심정은 이해하지만, 왜 사고 직후 진작 일배책을 접수하지 않으셨는지 궁금합니다. 질문자님이 신경쓰지 않아도 해당 보험사에서 알아서 처리를 해줬을텐데요. CCTV도 없는 장소에서 큰 돈을 사비로 지불한 뒤 사후 청구하시면, 보험사에서는 보험사기나 피해자와의 부당 합의 등을 의심하여 사고 조사가 매우 까다로워집니다.

◆ 과실 상계 및 손해액 삭감 위험 ◆

일배책은 임의로 지급하신 1,900만 원 전액을 돌려주는 보험이 아니라 과실을 감안한 손해배상금 기준으로 평가하여 지급합니다. 노인분에게도 전방주시 태만 등의 과실이 적용되면 질문자님이 이미 지불하신 부분 중 상대방 과실분은 지급되지 않고 삭감됩니다. 또 건강보험 미적용 수술비 역시 보험사 약관에 따라 건강보험 수가 기준에 맞춰 감액될 가능성이 있습니다.

◆ 향후 대처 방안 ◆

업무 중 사고가 아니라는 점과 실제 사고 경위를 객관적으로 증명할 수 있도록 사고 경위서, 피해자 진료기록, 계좌이체 내역 등을 준비해 두시기 바랍니다. 또, 피해자와 형사 민원에 대한 방지를 위해 불가피하게 선지급했다는 정황을 잘 설명하시기 바랍니다.

감사합니다.

Answer 2

안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.

일배책 청구를 하려면 사고당시부터 접수해 담당자배정을 받아 피해자와 보상담당자가 직접처리하게 진행해야 하는데 이미 치료비와 합의금까지 지불된 상황이라면 보험사에 보상 인정기준과 다를경우 지출비용이 삭감되어 지급될수 있고 일반적으로는 보험사에서 치료비용과 합의금은 피해자에게 직접지급합니다.

Answer 3

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

CCTV가 없다고 해서 자동으로 보상이 거절되는 것은 아닙니다.

보험사는 사고가 실제로 발생했는지와 가입자의 법률상 손해배상책임이 있는지를 종합적으로 판단합니다.

다만 보험사는 실제 지급한 금액을 모두 인정하는 것이 아니라,

약관상 보상 대상이고 법률상 배상책임 범위에 해당하는 금액을 심사하여 지급합니다.

Answer 4

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

cctv가 없다고 하더라도 사고 경위,합의서 등 요구하는 자료들을 잘 제출하면 될거 같습니다

하지만 과도한 병원비가 나왔다면 관련해서 일부 인정하지않을수 이습니다

Answer 5

일배책 접수하셔도 되는 사고입니다.

CCTV가 없는 경우 보험회사에서 양측 진술 및 의료기록(초진기록지상 내용 등)을 검토하는 등 조사가 이루어질 것입니다.

보험접수에는 별다른 문제는 없어 보입니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

하지만 해당 위치가 CCTV가 없고 건강보험도 적용되지않았던게 보험금 지급이 되는 부분에서 문제가생길까요?

: 우선 CCTV가 없다면, 진료기록및 사고당사자들의 진술을 통해 조사를 하게 됩니다.

더불어 건강보험이 적용되지 않는 것도 보험처리상으로는 문제가 되지 않습니다.

1.합의서 2.병원비 영수증, 일반진단서, 세부내역서 3. 계좌이체 내역 (합의금, 병원비, 휴업손해료) 등 증빙 자료는 가지고 있습니다.

: 다만, 질문자가 합의를 한 것에 대해서는 합의내역에 대해 일배책에서 법률상 손해배상금에 포함이 되는지 그에 따른 손해액의 산정이 맞는지를 체크하고 법률상 손해배상금만 지급이 됩니다.

Answer 7

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

네 가능할 것 같습니다

일배책은 사건이 일어난 원인이 중요한거라 일배책 사고 접수하시고 진행해보시는 것이 맞을 것 같습니다~

그리고 병원에서 건강보험 적용이 안 된 부분에 대해서 다시 재검토 해달라고 요청도 해보셔야 할 것 같은데 그 부분도 한번 진행해보시면 좋을 것 같습니다

Answer 8

일단 일상 생활 배상 책임 보험에 보험 접수를 한 후에 현장 조사자가 결정이 되면 현장 조사자에게

위 해당 서류를 제출해 보면 추가 서류에 대해서 안내가 될 것입니다.

보험 접수시 사고 내용에 대해서는 피보험자인 질문자님과 상대방에게 진술을 받아 조사를 할 것이고

양 당사자가 사고 이전 일면식도 없는 사이인 경우 도덕적 위험도 없기 때문에 cctv로 사고 내용이

확인이 되지 않는다 하더라도 응급실 내원 일지 등으로 확인이 되기에 문제가 없습니다.

애초에 접수를 한 후 보험사와 피해자가 처리하게 두는 방법도 있었으나 현재 우선 합의를 한 상황이기에

접수 후에 담당자와 소통을 해 보시기 바랍니다.

Answer 9

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

건강보험 미적용 자체보다 사고의 우연성과 과실,치료비의 상당성,증빙이 핵심이라 보여집니다 지금 준비하신 자료는 괜찮아 보이고 CCTV가 없더라도 다른 증빙이 있으시다면 접수 자체가 불가능하다 보기 어려울 것 같습니다

Answer 10

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

일상생활배상책임 특약의 접수 대상은 맞습니다.

다만 해당 일처리들이 보험사에 접수하고 난 이후에 이루어져야

보험사로부터 지급받으시는데 일처리가 수월하실 수 있습니다.

당사간의 합의 및 휴업손해 등을 임의로 정하시고 지급한 뒤에 보험사에서 소급해달라하면

보험사에서는 인정해주지 않은 가능성이 상당히 큽니다.

실질적인 치료비 및 향후 치료에 관한것은 문제되지 않겠지만

합의금 산정 및 휴업 손해 등은 보험사 내에서도 내부 규정이 있기에 소비자분들끼리 마음대로 산정하셔선 안됩니다.

CCTV가 없는 지역이라 하더라도 보험금이 부지급되는것은 아닙니다.

사고발생 이후 응급실에 가셔서 진료를 보실때 어떠한 상황으로 인해 병원에 방문하게 되었는지

병원에서는 초진차트를 작성하게 되어있습니다.( 초진차트는 마음대로 수정이 되지 않습니다.)

해당 내용과 접수하실때 상황을 CCTV가 없는만큼 더 구체적이고 상세하게 말씀해주시면 됩니다.