발톱무좀 치료 보험료관련 레이저 치료는 특정 보험사에서 왜 실비 보상이 왜 안되는지요?

Question

발톱 무좀이 심해서 작년 가을부터 치료를 받아오고 있고, 올해 가을까지능 치료를 받아야 합니다.

그런데 치료를 받고 6개월이 지난 시점에 S보험사에서 연락이 와서.. 레이저치료는 보상이 이제 안 될거라고 하면서 손해사정인이 직접 찾아와서 앞으로 3회 치료 정도만 보상이 가능하고 그 이후에는 보상이 어렵다며, 만약 보험 보상을 다시 받으려면 혈액 검사를 통해서 간에 문제가 없다면 경구약으로 치료를 받아야하고 지속적인 레이저치료는 보험료 보상금이 너무 많아서 힘들다고 하는데.. 문제는 다른 보험사는 보상을 가지고 딴지를 걸지 않는데 우리나라에서 가장 큰 S화재 보험사에서는 엄청 까다롭게 하네요.. 이럴 경우 실비 보상을 어떻게 청구해야 할까요?

Answer 1

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

일단 무좀은 레이저치료로 해결이 되는 질병이 아닙니다

균이 침투를 하여 발톱내부에서 부터 올라오는 것이기 때문에 경구용 약을 복용하지 않고 레이저 치료만으로 치료하는 것은 완치하기가 아주 힘든 치료방법이라고 보시면 됩니다

발톱무좀은 경구용약은 기본으로 이루어지면서 레이저치료를 추가로 겸해야 하는것이 정상적인 치료라고 보는 곳이 많습니다. 이건 제 주변에 약사님과 의사분들이 있어서 질의를 해본 결과입니다~

이 부분을 보험사에서 까탈스럽게 보는 이유가 최근 금융감독원 자료에 따르면 피부미용을 도수치료나 무좀치료로 둔갑시켜서 보험사기 사례를 발표한적이 있다 보니 그런부분도 존재한다고 생각하셔야 합니다

질문자님께서는 그런 경우는 아니니 상관은 없지만 영향이 없다고도 말을 할 수가 없습니다

일단, 질문자님께서 발톱무좀에 대한 균 검사지를 같이 제출하시고 간기능검사등을 통해서 경구용복용약을 복용할 수 없는 상황이다라는 것과 의사 소견서에 레이저치료를 할 수 밖에 없는 소견서를 추가 발급해서 보험사에 민원제출하시는 것이 좋은 대응 방안이라고 생각이 됩니다^^

Answer 2

보험회사에서 지속적인 보험금 청구에 부담을 느껴 일부지급하고 마무리할려고 하는 것으로 보입니다.

원칙적으로 치료비에 대해서는 실비 처리 가능하나 보험회사의 경우 치료의 필요성과 효과에 대한 부분을 문제삼아 지급을 거절하는 경우가 있습니다.

위 건의 경우도 치료의 필요성에 대한 부분으로 문제를 제기하고 있기에 약 복용이 아닌 레이져 치료의 필요성에 대한 의료진의 소견 등 의료기록으로 대응해야 할 것으로 보입니다.

Answer 3

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

결론부터 말씀드리면, S화재의 주장은 보험사의 손해율을 줄이기 위한 전형적인 '지급 거절 압박(영업 행위)'일 뿐, 약관상 법적 근거가 전혀 없습니다. 약관과 금융감독원 기준에 맞춰 이 상황을 완벽하게 뒤집고 보상받을 수 있는 실무 대응 지침 3가지를 명쾌하게 정리해 드립니다.

1. S화재의 주장이 약관상 '말도 안 되는 소리'인 이유

피부과나 비뇨기과 등에서 의사의 진단 하에 받는 발톱무좀 레이저 치료(핀포인트, 오니코 등)는 식품의약품안전처(식약처) 허가를 받은 신의료기술이자 보건복지부 고시 비급여 항목입니다. 미용 목적이 아닌 '치료 목적'이므로 실손보험 약관상 당연히 보장해야 합니다.

약관 어디에도 "먹는 약으로 치료가 가능하면 레이저 치료는 보상하지 않는다"라는 조항은 존재하지 않습니다. 임신 준비, 간 기능 저하, 부작용 위험, 다른 약물과의 상호작용 등 환자의 상태에 따라 레이저 치료를 선택하는 것은 '전문의(의사)의 의학적 판단'이지, 의사 면허도 없는 보험사나 손해사정인이 간섭할 영역이 절대 아닙니다.

손해사정인이 찾아와서 제안한 3회 합의안에 절대 서명하거나 동의하시면 안 됩니다. 동의하는 순간 향후 레이저 치료비는 영구적으로 청구할 수 없게 됩니다. 앞으로는 아래 서류를 구비하여 강력하게 대응하셔야 합니다.

첫째. 주치의에게 '소견서' 발급 요청하기

다니시는 병원 원장님께 손해사정인이 다녀간 사실을 말하고 아래 내용이 명확히 들어간 소견서를 한 장 발급받으십시오.

둘째 '치료 전후 사진' 및 '진료기록부' 확보

S화재가 딴지를 거는 명분은 "효과도 없는데 실비 받으려고 습관적으로 레이저만 쬐는 과잉 진료가 아니냐"는 것입니다. 따라서 작년 가을 최초 내원 당시 사진과 현재 발톱 상태 사진, 그리고 점차 호전되고 있다는 의사의 진료기록부(차트)를 첨부하여 '실제 치료 효과가 나타나고 있는 정당한 치료'임을 객관적으로 증명해야 합니다.

세째 금융감독원 민원 예고 및 압박

위 서류를 첨부하여 청구했음에도 S화재가 지급을 미루거나 거절한다면 보상 담당자에게 단호하게 경고하십시오.

금융감독원에 민원을 접수하겠다 라고 강하게 압박을 가하세요

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 보험의 보상 관련 내용은 회사별로 시기별로 강화되거나 완화되기도 합니다.

질문하신 발톱무좀의 레이져 치료의 경우 최근 보험금 심사가 강화되는 추세로, 이에 대한 심사기준은 회사마다 다를 수 있습니다.

다만, 통상 발톱무좀의 레이져 치료의 경우 경구약을 복용하면 안되는 간, 심장질환, 임신, 수유, 면역저하자 등이거나, 복용이 어려운 다른 사유가 구체적으로 확인이 된다면 처리가 가능하나,

그렇지 않다면 레이저 치료는 과잉진료로 경구약 처방으로 치료를 하는 것이 타당하다는 논리 입니다.

따라서, 현재 본인이 경구약 복용이 안되는 사유가 있는지를 먼저 체크하시고 대응을 하셔야 할 것입니다.