법률

보험궁금해요. 분쟁의 소지가 있는데 이걸 어떻게 해야 할까요??

건강검진 시 갑상선 결절의 모양이 애매해서 정밀검사를 받아보라고 권고했고, 의뢰 병원에서 세침검사를 받았어요

0.3정도였고, 가족력 같은게 없어 세침검사 한 병원 원장님은 ‘조금 애매하면 다 여기로 의뢰하더라 별거 아닐거다’ 하셨는데 세침결과 암이 맞다고 나왔어요

세침 진행한 병원은 연계수술? 만 가능하데서

수술 가능한 병원에서 초음파를 한번 더 봤고

암이 맞는 것 같고, 전이여부는 알 수 없지만 완전히 가능성이 없는건 아닌 것으로 보인다 고 했습니다

작기도 하고, 생활에 지장이 없으며

유독 우리나라에서만 갑상선 수술이 많아

굳이 평생 약 먹을 수술은 하고싶지 않았고

‘반드시 수술을 해야하느냐, 아주 작은데 추적검사를 하고 후에 좋지 않을 때 수술하는게 어떻겠냐’ 물었는데

갑상선암은 초음파, 세침 등으로 암이라고 나와도

수술 후 조직검사를 해야 확진이라 알 수 없는게 분명하다. 그래서 수술을 권고 할 수도, 말릴 수도 없다

환자가 선택 해야 할 부분이다. 추적검사 역시 마찬가지다.

라고 해서, 수술 날짜는 잡았으나

생각 끝엔 좀 지켜보자 싶어 그대로 두고 있습니다

당시에 질병코드는 결절로 잡혔구요.

보험이 없어 급하게 유병자보험으로 가입했습니다

(암 뇌 심 )

일년이 넘게 지났고 지금까지 불편함은 못느끼고 있어요

육안으로도 여전하구요.

알아보니 갑상선 연관 제외하곤 건강체로 가입을 할 수 있다고 해서 현재 건강체 전환을 고려하며 알아보고 있는데요

고지사항 중 해당되는 건 현재 없습니다

마지막 진료가 24.05.14 이고 이후 병원기록은 없어요

감기 한두번..?

아무튼, 건강체로 심사를 넣어 볼 수 있는 상황이고

불가능 할 수도 있고/ 승인이 날 수도 있는데요

만약 건강체로 가입을 하게 될 경우

추후 피치못할 상황으로 수술을 하게 된다면

고지사항엔 해당 되지 않아도 분쟁의 가능성은 있다고 생각되는데,

고지사항이 아니고 건강체 승인이 났다면 가입을 해도 괜찮을까요??

전문가 분들의 조언이 필요합니다~

보험전문가 분들에게 여쭈는게 맞는지

법률전문가 분들께 여쭈는게 맞는지 판단이 안되는데

분쟁 가능성을 두고 작성하는 글이라

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1개의 답변이 있어요!

  • 안녕하세요. 남현수 변호사입니다.

    건강체로 인수심사를 통과했다는 사실 자체로 분쟁이 사라지진 않습니다. 인수 승인은 청약 당시 제출된 정보를 전제로 위험을 인수한 것일 뿐, 사후에 미고지 사실이 드러나면 상법 제651조의 계약 전 고지의무 위반 문제가 그대로 남습니다.

    관건은 청약서 질문표에 세침(세포흡인)검사 악성 판정과 수술 권유 사실이 걸리는 문항이 있는지입니다. 상법 제651조의2에 따라 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되는데, 표준 청약서는 통상 최근 3개월 1년항목과 별도로 최근 5년 이내 암 등으로 진단 치료 입원 수술 투약받은 사실을 묻습니다. 마지막 진료가 2024. 5.이라면 단기 항목은 벗어나지만, 세침 악성 결과와 수술 권유는 이 5년 암 항목의 사정권에 들어옵니다. 고지사항 해당 없음이라는 판단이 앞의 단기 항목만 본 것이라면 5년 문항을 반드시 재확인해야 합니다.

    질병코드가 결절로 기재되었고 조직검사 확진 전이라는 점으로 항변하기는 쉽지 않습니다. 고지대상 여부는 청구서상 코드 명칭이 아니라 피보험자가 실제 인식한 중요사실을 기준으로 판단되고, 세포검사에서 악성이 나오고 수술까지 권유받았다면 보험자가 이를 알았을 경우 건강체 인수를 거절하거나 갑상선을 부담보로 뺐을 사정, 즉 인수판단에 영향을 미치는 중요사항일 개연성이 높기 때문입니다.

    숨기고 가입한 뒤 추후 갑상선암 수술을 받고 보험금을 청구하면, 보험자는 조사과정에서 2024년 세침 악성 이력을 확인해 고지의무 위반을 주장할 수 있습니다.

    이때 상법 제655조에 따라 위반사실(갑상선암 존재)과 보험사고(갑상선암 수술) 사이 인과관계가 인정되어 해당 암 관련 보험금 지급책임이 면제되고, 계약도 해지될 수 있습니다.

    제651조의 해지기간 고의중과실 요건과 제655조의 인과관계 규정이 강행규정으로 적용된다는 점은 대법원 2000. 11. 24. 선고 99다42643 판결이 확인하고 있습니다.

    특히 이 사안은 악성 판정을 명확히 인식한 상태의 은폐이므로 단순 부주의가 아닌 고의로 평가될 소지가 크고, 적극적 기망에 이르렀다고 보면 사기 취소될 수 있습니다. 사기취소가 인정되면 보장개시일부터 2년 무사고 시 해지 불가라는 표준약관 해지제한도 무력화됩니다. 반대로 가입 후 2년이 무사고로 경과하면 통상 그 해지권은 제한되나, 그 사이 수술이 발생하면 이 제한을 원용할 수 없습니다.

    정리하면, 건강체 승인이 나더라도 5년 암 문항에 세침 악성수술권유가 포섭되는 한 미고지 가입은 추후 수술 시 해지 부지급 사기취소로 이어질 실질적 분쟁위험을 그대로 안게 됩니다. 분쟁 가능성을 없애는 것이 목적이라면 오히려 악성 이력을 정확히 고지하여 갑상선 부담보 조건으로라도 정식 인수받는 편이 안전하며, 그 판단을 위해 먼저 청약서 질문표의 5년 항목 문언과 상품 표준약관의 해지제한 조항을 확인할 필요가 있습니다.