안녕하세요! 보험금 청구할때 진료비영수증만 청구하는데

Question

전항목이 "급여" 항목이면 진료비영수증만 청구하면 된다고 하고 , "비급여"항목이 하나라도 포함되어있으면 세부내역서까지도 첨부를 해야된다는 보험사의 안내를 받았는데

보통 저는 딱 급여항목만 있는 진료같은 경우는 그냥 진료비영수증만 제출을 하는데! 갑자기 드는 의문이 보통 실비를 청구를 하면 그에 따라 보험사가 해당 병원내역이 어떤 "질병코드"인지를 알아야 할텐데, 솔직히 진료비영수증 상에는 도저히 질병코드를 알 수 있는 단서로 없고 그냥 말그대로 무슨 진단을 받았는지도 알 수가 없는데~!

보험사는 어떻게 이걸 질병코드나 상세내역을 잡을 수가 있는걸까요? 저는 딱히 설명도 안 쓰고 그냥 진료비영수증만 보내도 청구통과가 되어 보험료 지급이 잘 되더라구요!

진료비영수증만 가지고 어떻게 보험사는 어떤 내용의 진료였고, 진단이 보고, 질병코드가 모고 등등을 어떻게 파악하는건지...! 갑자기 궁금했던 것 같습니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

의료보험이 적용된 급여부분은 보상안할 이유가 없는 항목입니다 그래서 곧장보상하는것입니다 비급여항목은 의로보험이 적용되지않기때문에 치료목적인지 미용인지 아니면 그냥 영양제인지 알아야 보상을 할 수 있기때문에 진료비세부내역서 제줄을 요구합니다 미용이나 성형목적이나 치료목적이 아닌 항목은 보상이 어렵습니다

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

진료비영수증만 가지고 어떻게 보험사는 어떤 내용의 진료였고, 진단이 보고, 질병코드가 모고 등등을 어떻게 파악하는건지...! 갑자기 궁금했던 것 같습니다.

: 진료비영수증에는 별도로 질병코드가 기재되지는 않습니다.

하지만, 급여항목으로 진료를 받았다면, 그자체가 건강보험관리공단에서 인정한 치료에 해당되기 때문에 실비처리시 별도의 질병코드 자체가 필요하지는 않습니다.

Answer 3

급여 항목의 경우 일반적인 치료를 하는 것이기에 굳이 다른 서류 확인이 필요없이 빠르게 처리를 합니다.

비급여 항목의 치료비는 환자의 상태에 따라 치료의 필요성등을 검토해야해서 좀 더 많은 서류를 요구한다고 보시면 될 듯 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 보험사는 기본적으로 급여만 있으면 공제 금액만을 제외하고 지급을 합니다.

즉, 급여 항목은 기본적으로 공단에서 측정을 해놓은 것이라 크게 문제 없이 처리가 됩니다.

그리고 영수증 상에 어느 병원이라는 것이 나오니 급여만 있으면 기본적으로 뭘 했다는 것은

보험사에서 압니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

영수증 상으로는 진단코드 확인이 불가합니다.

아마 소액심사건으로 청구주신 내용으로 임의 진단으로 입력하여 보험사에서 처리하였을 것으로 보여집니다.

Answer 6

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험사는 급여 항목에 대해서는 건강보험공단에서 인정한 치료로 간주하여 별도의 질병코드 없이도 신속하게 보상 처리를 합니다. 진료비영수증만으로도 어떤 치료가 이루어졌는지 파악할 수 있기 때문에 청구가 통과되는 경우가 많습니다. 반면 비급여 항목은 치료의 필요성을 검토해야 하므로 세부내역서가 필요합니다. 따라서 급여 항목만 포함된 진료비영수증을 제출하면 보험사에서 자동으로 처리할 수 있는 구조입니다.