법률 및 판례, 약관에 기반한 정확한 답변 드리겠습니다.
의료 보험
Q. 보험사 설명의무 위반했는데 답변회신이 이러네요
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.법률적으로 모집인의 경우 고지수령권한이 없으며청약시 질문표에 기재된 질문에 대하여 기재하는 것으로 고지의무를 이행하게되며질문표 내용에 대하여 모집인의 질문이행 여부는 설명의무의 대상이 되지 않습니다.설명의무는 모집인이 청약서 부본 및 약관을 교부하면서 약관의 중요한 사항에 대하여 설명의무를 부과하고 있음으로설명의무 위반에 저촉되지 않습니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 2세대 실비 실손 맞을까요? 치과 급여 치료 보상 궁금해요
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.의원급에서 치료받으셨을 것 같은데 치과진료 급여부분만 보상가능하며7,700원 수납하셨으면 1만원이 자기부담금이라 지급보험금 발생하지않습니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 1세대 실비 궁금합니다 (질병 약제비 관련)
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.하나의 질병으로 365일 안에 통원 30회까지 보상가능하고 보상가능 범위안의 마지막 통원일로부터 180일 면책기간 적용되며180일 면책기간 경과 이후 첫 통원일로부터 365일 / 30회 보상됩니다.앞 통원과 다음 통원사이에 통원하지 않은 기간이 180일이 존재하는 경우에는 다음 통원일로부터 365일 / 30회 보상됩니다.감사합니다.
상해 보험
Q. 교통사고로 입원시 본인이 가입한 실손보험
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.실손의료비 중복적용 불가하며 자보처리 받지 못한 치료비내역에 대하여는 검토할 수 있습니다.상해입원일당 정액담보 가입되어 있는 경우 검토가능합니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 3세대 실비 주사비 청구 관련해서 문의합니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.동일한 주사제라면 기존 소견내용으로만으로도 검토가능할 것으로 사료됩니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 3세대 실비 보험 계산 방법 (질병 통원 외래)
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.라포라제주 3대 비급여 특약 중 비급여 주사제로 2만원과 30%중에 큰 금액 공제되므로 자기부담금 미만으로 지급보험금 발생하지않아6,000원 제외하고 계산해보시면 맞습니다.감사합니다.
상해 보험
Q. 대장내시경 용종제거시 진료기록사본발급증명서로 청구가능할꺄요?
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.1.첨부파일의 내용을 봤을때 가입된 보험사의 수술비.진단비 청구가능여부용종절제술 시행 후 조직검사하셨다면 검토가능하나 흡인으로 인한 생검 후 조직검사한 경우 수술비 보상 어렵습니다. 조직검사결과지상으로 흡인여부 확인 안되므로 수술확인서 발급요합니다.수술확인서나 소견서 발급 어렵다면 세부내역서에라도 용종절제술 시행여부 확인되면 검토될 수 있습니다.진단비는 해당사항 없습니다.2.가능하다면 병원에 재요청을 어떻게 드리면 될까요?수술확인서, 또는 소견서에 용종절제술 기재가능여부 확인 후 발급, 세부내역서에 용종절제술 표기여부에 따라 검토될 수 있습니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 보험금 지연이자 여부 문의 드립니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.진단서상 최종진단 및 병리과 조직검사 결과지상 명확한 암종기재 된 경우다른 검토사항이 없다면 암 진단비 지급하고 조사 진행할 필요성이 애초에 없습니다.조직검사결과상 의증진단으로 보험회사는 면책을 하였어도 되었지만사안을 명확히 하고 정확한 손해사정절차를 진행하기 위하여 조사시행하였으므로보험회사의 귀책사유가 없어 지연이자 지급대상 아닙니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 선종?종양3ㅡ4개정도 떼어 냈는데요
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.건강검진 또는 국가암검진 시행 후 종양절제시 실손의료비 보상되지 않습니다.다만 조직검사비용이 별도로 산정되어있다면 해당 부분은 검토될 수 있습니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 대장용종 조직검사결과 rectum 부지급
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.직장의 폴립이라하더라도 한국표준질병사인분류상 직장도 결장의 일부이므로 결장의 폴립 해당코드 부여하게 되며조직검사결과지를 통하여 용종발생부위를 확인하게 됩니다.직장의 경우 면책사항에 해당하여 면책 적정합니다.감사합니다.