보험
실비 상해 보상 관련 궁금한게 있어서 질문 드립니다
실비가입당시는 사무직으로 가입하였습니다. 사무직 일을 그민두게되어 백수 상태였고 2월까지는 4대보험 들어있는걸로 근무내용이 확인이 가능한 상황입니다 4월에 아버지 어업일을 도와드리다가 선박에서 사고가나 발목인대가 끊어지게 되었습니다 도와드린기간은 일주일정도 이고 보험사랑 이야기를 해보니 처음 치료 받은건에 대해서만 1회성 보장을 해주고 나머지는 어려울거 같다고 들었습니다 일단 알겠다고 전화를 끊었지만 재활치료로 병원비가 더나오는게 부담이 될거 같아서 혹시 이부분 잘 아시는분 계실까요..!
6개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.
'직업변경'을 안했다는 사유인가요?
그로 인해 1회만 보장해주고 그후로 안된다는건 이해하기 힘든 부분입니다.
■ 직업변경을 제때 안했다 하더라도 이해하기 힘듭니다.
보통은
직업변경관련해서 그만큼 삭감지급을 합니다.
1회만 지급하고 안되는게 아닌 "비례삭감"이 합당해 보입니다.
■ 그리고, 직업을 변경 적용한다 하더라도
"무직"이 맞을 듯 합니다.
혹시라도 "어업"으로 직업변경을 말하던가요?
일시적으로 가족일을 도운건데 이게 직업이 될 수는 없습니다.
무직상태에서 1주일 집안일을 돕던 과정이 사실인거죠.
일상적인 수준으로 봐야 합당해 보입니다.
정식 근로형태가 아닙니다.
우선 1회보장을 받아 들이지 마시고,
치료를 위한 비용은 전부 보장하는게 맞다고 당당히 말씀하시구요.
그래도 안된다고 한다면,
보험사 담당자에게
"말씀하신 '1회성 보장만 가능하다'는 내용을 정확히 알고 싶습니다.
약관 몇 페이지, 몇 조 몇 항에 나와 있는지 문서로 정확하게 보내주세요.
확인해 주는 내용 그대로 금감원에 정식으로 질의해보겠습니다"라고 말해보시기 바랍니다.
만약 그래도 또 보상이 안된다면,
받은 문서를 가지고
문서 내용이 합당한지를 다시 [전문가 의견]을 받으시면 됩니다. ^^
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
애매한 부분이 있습니다 실제 보험사마다 조금씩 규정이 다르다보니 다 알수가 없는 부분입니다
일단 간단히 설명드리면 퇴직으로 인해서 구직활동을 하는 상황에 집안일을 잠깐 도와준것은 보상이 1회성으로 보통 보험사들이 해줍니다
다만, 계속 어업일을 도와줄꺼 같으면 하나의 겸직이 되기 때문에 가장 위험한 급수의 직업으로 설정을 해두고 실비보험료 가격을 다시 책정받아 내셔야 합니다
생명보험사든 손해보험사든간에 특히 실비는 직업변경고지를 안함으로써 생기는 불상사를 막아야 하기 때문에
사무직 > 무직 > 취준생 > 어업 이렇게 바뀌면 바뀔때마다 고지를 하셔야하고 직업마다 위험급수가 존재하는데 급수에 따라 보험료가 조정이 됩니다~
다만 이번처럼 어업이 집안일이라서 가끔씩 도와주어야한다면 어업을 기준으로 실비 보험료를 책정받으시면 안전합니다~
이번 다친것에 대해서만 아마 물리치료나 재활치료에 대해서는 보상이 가능할겁니다.
이부분은 보험사에 문의를 해보시면 좋을 것 같습니다~
직업변경의 통지의무 위반사항입니다.
변경된 직업을 알리지 않았어도 보험금은 지급이 되나 변경된 직업의 위험도(직업급수)에따라 감액해서 보험금이 지급됩니다.
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
결론부터 말하면, "실비(실손의료비) 약관 그 어디에도 '처음 치료받은 것만 1회성으로 보장해 주고 나머지는 안 해준다'는 규정은 존재하지 않습니다." 보상과 직원의 '1회성 지급'은 거짓말입니다
하나의 상해 사고로 인해 발생한 치료라면 수술비든, 깁스비든, 이후의 재활 치료비든 가입하신 실비 한도 내에서 끝까지 보상하는 것이 원칙입니다.
보상과 직원이 "1회만 해주고 끝내겠다"라고 한 것은 규정이 아니라 '합의 종용(딜)'입니다.어업(위험직급 3급) 중 다친 사고라 원래는 보험금을 대폭 삭감하거나 면책(지급 거절)해야 유리한데, 가입자가 강하게 나오면 피곤해지니 "이번 수술비(또는 초기 치료비)만 주고 이 건은 덮자"라고 유도한 것입니다. "알겠다"라고 하신 전화 녹취를 근거로 보상을 종결지으려는 속셈입니다.
가장 중요한 쟁점은 질문자님이 4월에 아버님 일을 도와드린 일주일이 '직업'에 해당하는지 여부입니다.
보험 약관에서 말하는 직업이란 '계속적이고 반복적으로 수입을 얻는 활동'을 뜻합니다. 퇴사 후 백수 상태에서 아버님 일을 무보수로, 혹은 일시적인 용돈을 받고 '단 며칠' 도와드린 것은 법적으로 직업의 변경이 아니라 '일시적 행위(단기 보조)'에 불과합니다.
직업이 바뀐 것이 아니기 때문에 통지 의무 위반에 해당하지 않으며, 따라서 삭감이나 1회성 합의 조건 없이 초기 치료비부터 앞으로 남은 재활 치료비까지 전부 보상받으셔야 하는 것이 맞습니다.
이미 통화로 "알겠다"라고 하셨더라도 당황하지 마시고 다음 순서대로 대처하십시오.
해당 보상 담당자에게 다시 전화하여 "지난번 통화에서 1회성으로만 받고 끝내겠다고 한 것은 보상 규정을 잘 몰라서 한 말이니 철회하겠다. 아버님 일을 일주일 잠깐 거든 것은 직업이 아닌 '일시적 수고'에 해당하므로 면책이나 삭감 사유가 될 수 없다. 재활 치료비까지 약관대로 전액 보상해 달라"라고 요구하십시오.
만약 담당자가 계속 직업 변경을 운운하며 거절한다면, "그렇다면 재활 치료비를 지급할 수 없다는 약관 근거를 내용증명으로 보내달라"고 압박하십시오. 그럼에도 보상을 축소하려 든다면, 금융감독원 분쟁조정 민원을 즉시 접수하십시오.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
: 우선 상해보험에 있어서는 " 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안의 사고는 보상하지 않는다고 규정하고 있습니다.
따라서, 처음건에 대해 보상을 한 것은 직무로 보지 않고 일시적인 것이다라고 하여 보상한 것이고, 이후는 직무로 보아 보상하지 않는 것입니다.
여기서, 분쟁은 직무상이라는 부분에 있어 다툼이 될 수는 있습니다.
안녕하세요. 박무신 보험전문가입니다.
보험가입시 고지의무와 보험가입후 통지의무(주소및 직업변경) 은 굉장히 중요합니다
다른 예로 누수관련 보험을 많은기간 납입을 유지해오시다가 이사후에 주소변경을안하셔서
정말필요할떄 혜택을 못받으시는분도 너무많이봤습니다,
유도리 편법까진 아니여도 충분히 대처하시는 방법에따라 보상이 나올수도있는 상황이지만
안타깝게도 이미 고지하신 사무직외 다른일을 하시다가 다치셨다고 병원및 보험사에 알리셔서
보험사에서 부지급 통보를 받으신 상황인걸로 보입니다,
손해사정 업무를 같이하면서 비슷한 상황에서 보상관련 상담을 많이하면서 겪은 사례를 말씀드리자면
물론 보험사마다 차이는 있겠지만, 해결이 안될문제는 아니라고 생각합니다
앞으로 향후 치료비가 어느정도 나올지 감당하실수있는 범위인지는 모르겠으나 분쟁후 해결할수도 있는
상황으로 보여지며, 전문가통해 상담꼭 해보시길바랍니다
실비가입연도와 해당증권을 볼수있다면 조금더 정확한 상담을 도와드릴수있습니다