보험
보험사(현대해상)의 보험금 미지급
유방암 진단(2022년1월16일)
항암 16회(2022년2월~2023년 3월)
방사선치료 20회
항암 치료와 수술로 인하여 몸이 많이 약해진 상태여서 한방병원에서 치료를 받았습니다
그런데 2024년7월~2025년1월까지 치료비
2천만원을 지급해주지 않고있습니다
이유인 즉
1.비급여 치료는 줄수없다
2.제3자 동의서에 사인 안해서 줄수없다 입니다 ~~~~어찌 해야 할까요
송영규 만63세 입니다
7개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
냉정하게 말씀드리겠습니다. 현재 상황에서 보험사가 2천만 원을 지급하지 않는 것은 보험사의 전형적인 보상 매뉴얼이자, 법리적으로도 보험사에 상당히 유리한 구도입니다.
왜 보험사의 부지급 주장이 강한가 (현실)
대법원과 보험사 약관에서 말하는 암 치료는 '항암제 투여', '방사선 치료', '종양 제거 수술'처럼 암세포를 직접 공격하는 치료를 말합니다.
한방병원에서 시행하는 고가의 비급여 치료(면역주사, 약침, 뜸 등)는 현대의학에서 암세포를 직접 제거하는 치료로 인정하지 않는 경우가 대부분입니다. 보험사는 이를 치료가 아닌 '요양'이나 '보조적 수단'으로 분류하며, 약관상 면책 대상입니다.
2천만 원이라는 금액은 보험사 심사팀이 '전액 부지급'을 원칙으로 두고 덤비는 규모입니다. 이들은 이미 수많은 유사 분쟁에서 승소한 경험이 있고, 귀하의 청구를 '비급여 과잉 진료'로 프레임 씌워 방어하고 있습니다.
지급 확률이 매우 낮은 이유
주치의에게 '암의 직접 치료'라고 써달라고 해도, 보험사는 이를 무시하거나 자문 병원을 통해 뒤집어버립니다. 이미 1년 넘게 지급하지 않고 버티는 것은 보험사가 내부적으로 '이건 지급 안 해도 되는 건(부지급 확정)'으로 결론을 내렸을 가능성이 큽니다.
현재 상태에서 민원을 넣는 것은 시간 낭비일 확률이 높습니다. 의학적 입증 자료가 완벽해도 지급받지 못하는 사례가 허다한 것이 비급여 한방 치료 실손 분쟁의 냉정한 현실입니다.
지금 귀하께 필요한 것은 '어떻게든 받겠다'는 막연한 기대가 아니라 '받을 수 있는 부분과 없는 부분을 정확히 나누는 것'입니다.
2천만 원 전체를 받으려 하지 마십시오. 그중 일부라도 급여 치료나 명확한 치료 목적의 항목이 있다면 그 부분만이라도 분리하여 청구하십시오.
"제3자 동의서"를 요구하는 것은 귀하의 의무기록을 검토해 이미 '부지급 사유(요양 목적)'를 확실히 찾았기 때문일 가능성이 큽니다. 사인을 거부하면 보험사는 당연히 심사 종결(부지급)을 해버립니다.
만약 전체 금액이 순수 비급여 요양 치료라면, 소송으로 가도 승소 확률은 매우 낮습니다. 변호사 비용과 시간을 들이고도 패소할 위험이 큽니다. 전문가를 찾아 현재 보유한 진료기록을 보여주고 "승소 확률이 몇 %인지"를 솔직하게 물어보십시오. 확률이 30% 미만이라면, 시간과 감정을 소모하지 말고 대응을 접는 것이 오히려 경제적입니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
한방병원에서 치료했던 부분에 대해서 지금 부지급인것 같습니다 맞을까요?
제 3자 동의서는 자문동의서 인것 같습니다 당장에 동의해줄 이유는 없습니다
문제는 한방병원에서 어떤 치료를 했을까요? 암 치료 목적의 치료였는지가 중요합니다
만약 보조적인 치료였거나 인정해주지 않는 치료였다면 실비 청구가 불가할 수도 있습니다
정확한 내용을 알지 않는 이상 실비청구가 된다 안된다 말씀드리기가 어렵습니다
안녕하세요. 박무신 보험전문가입니다.
손해사정업무를 보면서 많이 경험해본 사례입니다
일단 부지급 사유에대해 통보를 받으신것 같은데
그전에 계약자분 증권과 계약관련 내용을 살펴봐야하며 약관또한 유심히 보아야합니다
정말 부지급사유인지 ,부지급사유이지만 무조건 못받는다고 장담할수도 없습니다
보통은 부지급 사유보다는 금액이 소액건이 아닐경우 보험사는 지급안할수있는 이유과 방법을
근거로 애기합니다 , 그점을 해결하는분야가 손해사정이고
동의서싸인에대한 이유는 부지급사유에 해당하지 않는부분으로 파악이됩니다
의료자문동의서는 정말 신중하게 하셔야하며 보통 계약자분에게 불리하게 적용하실 가능성이큽니다
비급여에대한 부분은 정말맞는지 약관및 계약증권 확인해봐야하며
이부분을 확인할수있다면 좀더 정확한 안내를 드릴수 있습니다안녕하세요. 이태현 보험전문가입니다.
보험금지급은 약관을 따르게 되어있습니다.
보험사에서 주장하는 내용이 약관에 기제가 되어있지 않은 내용이라면 손사를 고용하기전 민원제기로 싸워볼수 있습니다.
안녕하세요. 서대승 보험전문가입니다.
현재 상황에서는 보험사로부터 받은 부지급 통지서와 지급 거절 사유를 정확히 확인하시는 것이 우선입니다. 만약 치료 목적이 명확하고 관련 진료기록이 충분하다면 손해사정사, 전문가 상담을 통해 재심사를 요청해 볼 수 있습니다.
특히 2천만원 규모라면 부지급 사유서, 진료기록부, 의사 소견서를 확보하여 지급 거절 사유가 타당한지 검토받아 보시는 것을 권해드립니다.
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
지금 말씀하신 내용만으로는 따져보기 힘든 부분입니다.
한방병원에서 어떠한 치료를 받으셨는지가 중요한데
아무래도 한방은 양방과 달라
환자의 주관적 판단으로 나아졌을지 몰라도
보험사는 객관적으로 증명 가능한 치료에 대해 보장하는 형태입니다.
양방치료에 비해 한방치료는 더 까다로울 수 밖에 없는 구조죠.
정확히 어떤 치료를 그 기간동안 받아오셨는지 알려주시면
감사하겠습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
1.비급여 치료는 줄수없다
2.제3자 동의서에 사인 안해서 줄수없다 입니다 ~~~~어찌 해야 할까요
:우선 보험금지급에 대하여 보험사에서 부지급 의견이라면, 부지급 의견서를 받아보시고,
제3자 동의를 해야하는 이유도 받아 보시기 바랍니다. 이에 따라 주치의 소견으로 해결이 될수 있는 사안인지를 먼저 체크를 해보셔야 합니다.