보험
처음부터엄격한땅콩잼
실손보험의 보상이 100% 안 되는 이유?
실손 청구를 하면 청구한 금액의 100%가 지급이 되지 않고 일부만 지급이 되는 이유는 무엇인가요?
세대별로 지급 비율이 각각 다른가요?
14개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
실손보험이 100% 지급되지 않는 이유는 '도덕적 해이(과잉 진료)'를 막기 위해 환자에게도 비용을 일부 부담하게 하는 '자기부담금 제도'가 있기 때문입니다.
지급 비율이 다른 이유 (세대별 차이)
1세대(초기): 자기부담금이 거의 없어 100%에 가깝게 지급되었습니다. (과잉 진료의 주원인)
2~5세대: 매년 보험료가 너무 오르는 것을 막기 위해 환자가 10~30% 정도를 직접 내도록 약관상 의무화했습니다.
2. 세대별 자기부담금 요약
1세대: 0% (없음)
2세대: 10%
3~4세대: 급여 10~20% / 비급여 20~30%
5세대: 30% (특히 도수치료 등 비급여 항목에서 매우 엄격)
결론: 본인이 내야 할 최소한의 비용이 설정되어 있기 때문에 100% 청구는 불가능합니다. 정확한 비율은 가입하신 상품의 보험증권이나 앱 내 '자기부담금' 항목에서 확인하실 수 있습니다.
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채택된 답변안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
실손보험의 본인부담금은 세대별실비에 따라 차이가 있습니다 그리고 급여부분과 비급여부분의 공제액도 차이가 있습니다 그래서 실제 사용한 의료비에서 본인부담금을 공제한후 보상이 됩니다 소소하게 적은 의료비는 본인부담금 공제후 보상금액이 적거나 없을수도 있습니다
안녕하세요. 최용수 보험전문가입니다.
실손보험은 가입시기에 따라 1세대부터 5서대로 분류됩니다.
실손보험 보장은 자기부담금이 있습니다.
각 세대별로 자기부담률이 다릅니다.
보통 10%~30%정도입니다.
안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.
실손보험은 가입자의 과도한 의료 쇼핑과 도덕적 해이를 방지하기 위해 일정 비율의 자기부담금을 설정해 두었으며 1세대 일부 상품을 제외하고는 세대가 올라갈수록 가입자가 직접 부담해야 하는 비율이 높아져 지급 비율이 줄어듭니다
실손보험의 경우 세대별 지급비율이 다릅니다.
지급비율에따라 지급하는 것이기에 치료비 100%를 지급하지는 않습니다.
1세대 상품중 100%지급하는 보험도 있습니다.
실손 보험의 경우 1세대의 경우에만 100% 보상이 되며 그 이후 나온 실손 보험들은 자기부담금이
조금씩 생겨나게 되었습니다.
다만 1세대 실손의 경우 보험료가 상당이 높으나 보장 범위도 넓기에 유지를 하는 것이 좋습니다.
2009년 이후 나온 2세대 3세대의 경우 건강보험 급여는 10%, 비급여는 20%의 자기부담금이
발생하여 80~90%만 보상이 되었고 4세대의 경우 급여 20%, 비급여 30%의 자기부담금을
부담해야 하며 보상하는 비율이 줄어들었습니다.
이는 보험사의 손해율과 자기부담금을 둠으로써 불필요한 치료비가 나가는 것을 방지하고 그로인한
적정한 보험료 유지를 위한 것입니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
실손 청구를 하면 청구한 금액의 100%가 지급이 되지 않고 일부만 지급이 되는 이유는 무엇인가요?
세대별로 지급 비율이 각각 다른가요?
: 실손보험의 경우 상해, 질병에 대한 의료비를 보장하는 보험으로,
각 세대별로 보장하는 것과 보장범위(자기부담금)이 달라, 실제 의료비가 보장하는 의료비라 하더라도,
세대별로 보장법위는 다를 수 있습니다.
자기부담금은 입원, 통원에 따라 차이가 있을 수도 있으나,
입원일 경우 1세대의 경우, 자기부담금은 0원 2세대의 경우, 급여 10%, 비급여 10-20%, 3세대의 경우, 급여 10%, 비그여 20%, 3대 비급여의 경우 30%이고, 4세대의 경우, 급여 20%, 비급여 30%입니다.
안녕하세요. 박무신 보험전문가입니다.
실손의료보험은 실제손해액에서 1~5세대 세대별로 지급율이 각가 다릅니다
1세대 혹은 이전 구실손같은경우는 총의료비용에서 하루통원기준 25~30만원 5천원 or 1만원을
제외한 나머지비용을 전부 지급해주는 실손부터 90% 3세대부턴 비급여 급여 비율이 나눠지면서
현5세대실손까지 나와있습니다 신규가입및 재가입은 현재5세대 실손으로만 전환및 가입이 가능합니다
보험회사 손해율이 가장높은 상품이 실손의료보험 입니다 전부 갱신형으로 만 가입이가능하며
13년도 2세대 가입자는 15년 및 5년이지나면 자동전환되는구조입니다, 이전 가입자는 계속유지를할수있지만
3년혹은 5년마다 보험료가 갱신됩니다, 실손관련및 갱신관련글들은 제 잉크글들 보시면 도움이
많이되실거같습니다, 실손은 설계사 수당도없을뿐더러 정확하게 알고있는 설계사가 많지않습니다
몇년도 가입실손인지 보험료가 적당한지 자동전환되는 대상자인지 등등, 꼼꼼히 체크해볼 필요가있으며
담당자나 전문가통해 꼭 상담한번 받아보시는걸 추천드립니다안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
1세대실손은 구실손만 통원자부담 5,000원 만 제하고 나머지 전액 보장 합니다.
2세대는 90% 또는 90% / 80%
3세대는 90% / 80% / 70%
4세대는 80% / 70%
5세대는 80% / 70% / 50%를 보장 합니다.
이렇게 새대별로 보장 비율은 각각 다르게 됩니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
실손보험은 세대별로 보장이 다른데 자기부담금이 다르기 때문입니다.
1세대는 통원의료비 5천원 공제,2~4세대는 급여 10~20%,비급여는 10%~30%로 자기부담금이 있어 100% 보상을 받을 수 없습니다.
안녕하세요. 구동규 보험전문가입니다.
네! 가입한 세대별로 다 다릅니다1~2세대 5천원공제 혹은 90% 보장
2세대 후반~3세대 급여 90% 비급여 80%
4세대 급여 80% 비급여 70%
5세대 급여 80% 비급여 70% 비중증 비급여 50% 보장됩니다가입한 실비 세대에 따라 보장이 달라지기때문에 잘 확인하시고 청구하시면 됩니다
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
네 맞습니다
기본 공제 금액이나 아래 공제 % 중 큰 금액을 공제합니다~
1세대는 자기부담금이 거의 없으며
2세대는 급여 10% 선택형 비급여 10~20%
3세대는 급여 10% 비급여 20%
4세대 급여 20% 비급여 30%
5세대는 중증 비중증 다시 나누어지고
급여 20% 비급여 30% 이고 비중증인경우 50%까지도 자기부담금이 늘어날 수 있습니다