답변 내역

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.실손의료보험의 기본 약관은 '질병이나 상해를 치료할 목적'으로 발생한 의료비만 보상하도록 규정하고 있습니다.질문자님이 아픈 곳은 없지만 건강 상태를 확인하기 위해 병원이나 검진 센터에 본인 돈을 내고 자발적으로 예약한 위/대장 내시경, 복부 초음파 비용 등은 '질병 예방' 목적으로 분류되어 보상에서 제외(면책)됩니다.비록 검진으로 시작했더라도, 아래와 같은 상황이 발생했다면 그 항목에 대한 비용은 실비로 돌려받을 수 있습니다.용종(폴립) 제거 수술: 대장내시경이나 위내시경을 하던 중 용종이 발견되어 의사가 즉석에서 떼어냈다면, 이는 검진이 아니라 질병의 '치료(수술)'로 바뀐 것입니다. 이때 발생한 용종 제거 수술 비용과 조직 검사 비용은 실비 청구가 가능합니다.이상 소견에 의한 추가 검사: 복부 초음파나 혈액 검사 결과, 의사가 "수치가 너무 안 좋으니(또는 혹이 보이니) 추가로 정밀 검사를 해봅시다"라고 소견을 내어 추가 검사를 진행했다면, 그 추가 비용 역시 질병 진단 목적이므로 보상받을 수 있습니다.3. '증상'이 있어서 의사가 권유한 검사였다면?만약 자발적인 건강검진 패키지가 아니라, 평소에 "속이 너무 쓰리다", "혈변이 나온다" 등의 뚜렷한 자각 증상이 있어서 병원에 갔고, 의사가 원인을 찾기 위해 내시경이나 초음파 검사를 해보자고 처방한 것이라면 이는 전액 실비 청구가 가능합니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.인과관계가 없으면 보험금 지급이 가능한가? 네, 무조건 받을 수 있습니다.상법 제655조(계약해지와 보험금청구권) 및 실손/건강보험 약관: 고지의무 위반 사실이 있더라도, 그 숨긴 사실(폐 CT 촬영)과 이번에 발생한 질병(뇌경색) 사이에 '인과관계가 없음'이 증명되면 보험사는 보험금을 반드시 지급해야 합니다.다만, 고지의무를 위반한 것은 사실이므로 보험사가 뇌경색 진단금은 지급하되, 해당 보험 계약 자체는 강제로 해지할 수 있습니다. 즉, 이번 진단금은 받고 계약은 끝날 확률이 높습니다.보험 가입 시 서면이나 전화상으로 묻는 질문(최근 3개월 이내 검사 여부 등)을 고지하지 않으면, 법적으로는 '고의' 또는 '중대한 과실'로 봅니다."정말 깜빡했다", "토마토 때문인 걸 알아서 별거 아니라고 생각했다"라는 주장은 안타깝지만 법원이나 금감원 분쟁조정에서 중대한 과실을 피하는 증거로 인정받기 매우 어렵습니다.고의가 아니었다는 것을 억지로 증명하려고 힘을 뺄 필요가 전혀 없습니다. 위에서 말한 '의학적 인과관계가 없다'는 사실 하나만 강력하게 주장하면 보험금 지급 요건이 충족되기 때문입니다.인과관계가 전혀 없기 때문에 소송으로 가면 승소할 확률은 매우 높습니다. 하지만 당장 변호사를 선임해서 소송을 거는 것은 절대 추천하지 않습니다. 시간(최소 6개월~1년)과 비용(수백만 원)이 너무 많이 들어 배보다 배꼽이 커집니다.현실적이고 돈이 적게 드는 정공법 절차를 알려 줍니다.보상 담당자에게 전화해서 "상법 제655조에 따라 폐 CT와 뇌경색은 인과관계가 없으니 진단금을 당장 지급해라. 안 주면 바로 금감원(금융감독원)에 민원 넣겠다"라고 단호하게 통보하세요. 담당자도 법을 알기 때문에 이것만으로도 내부 검토 후 바로 지급하는 경우가 꽤 많습니다.그래도 안 준다고 버티면 금융감독원 홈페이지에 접속해 '분쟁조정 민원'을 신청하세요. 인과관계 부존재가 명확한 건이라 금감원 선에서 보험사에 지급하라는 권고가 내려올 확률이 높습니다. (비용 무료)금감원 민원 처리 기간이 너무 길어서 답답하다면, 일반 대행업체가 아니라 국가 공인 자격증이 있는 '독립 손해사정사'를 수소문해 수수료(보통 받을 보험금의 10~15% 후불)를 주고 위임하는 것이 변호사 소송보다 훨씬 빠르고 효율적입니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.여성은 40대 후반에서 50대로 넘어가며 완경(폐경)을 겪을 때, 뼈를 보호해 주던 여성호르몬(에스트로겐)이 급감하면서 뼈에 바람이 드는 것처럼 골밀도가 뚝 떨어집니다.평소에는 아무런 통증이나 자각 증상이 없기 때문에, 가벼운 충격에 뼈가 부러지고 나서야 비로소 병원에서 '골다공증' 진단을 받는 경우가 대다수입니다.왜 40대 초반에 준비해야 할까? 골다공증 관련 보장은 '진단받기 전'과 '후'의 가입 조건이 하늘과 땅 차이입니다.만약 50대가 되어 건강검진을 하다가 골감소증이나 골다공증 진단을 받고 뼈 주사, 약물 치료를 시작하게 되면, 이후에는 뼈와 관련된 상해/질병 수술비나 골절 진단비 가입이 아예 거절되거나 보험료가 엄청나게 비싸집니다.40대 초반은 아직 골밀도에 큰 이상이 발견되지 않을 확률이 높고, 상해 관련 특약들의 보험료도 매우 저렴한 시기입니다. 이때 건강한 조건으로 미리 가입해 두는 것이 금전적으로 가장 유리합니다.어떤 특약을 넣어야 할까?골절 진단비 (치아파절 제외): 뼈가 부러졌다는 진단만 받으면 깁스 여부와 상관없이 정액으로 지급되는 특약입니다.상해 수술비 및 1~5종 질병/상해 수술비: 손목이나 발목이 부러져 핀을 박는 수술(관혈적 정복술)을 할 때 큰 목돈이 나옵니다. 1~5종 수술비 특약이 폭넓게 보장되어 유리합니다.골다공증 진단비 및 특정 치료비: 최근에는 골다공증 진단을 받거나 주기적으로 뼈 주사를 맞을 때마다 연간 1회씩 보상해 주는 특약도 인기가 많으니 꼭 챙겨보는 것이 좋습니다. 참고하세요.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.실손의료보험 약관에서 검사비를 보상해 주느냐 마느냐를 결정하는 절대적인 기준은 딱 하나입니다. 바로 '의사의 임상적 소견과 환자의 자각 증상' 여부입니다.아무런 증상이 없는데 본인이 원해서 "혹시 모르니 초음파 한 번 봐주세요"라고 정기 검진 차원에서 받은 비급여 초음파는 실비 보상에서 제외(면책)됩니다.반면, 질문자님처럼 '유방통'이라는 뚜렷한 통증이 발생하여, 의사가 질병 유무를 확인하기 위해 진단 목적으로 시행한 초음파 검사는 건강보험이 적용되지 않은 비급여 항목으로 결제되었더라도 정상적인 치료 과정으로 인정받아 실비에서 보상합니다.보상과에서 간혹 '혹시 아프지도 않은데 단순 건강검진으로 받은 것 아니냐'며 딴지를 거는 경우가 있습니다. 이를 원천 차단하기 위해 아래 서류를 챙기면 완벽합니다.병원 원무과에서 발급하는 '진료비 영수증(카드 전표 불가)'과 '진료비 세부내역서'를 준비합니다.원무과에 요청하여 '초진기록지(또는 의무기록지)'를 1장 떼어두는 것이 좋습니다. 그 서류 안에 의사가 "환자가 유방통을 호소하여 내원함"이라고 적어둔 기록만 있으면, 보험사는 더 이상 꼬투리를 잡지 못하고 즉시 보험금을 지급합니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.먼저 가입하신 상품이 일반 보험사(동부, 우체국 등)의 '상조보험'인지, 아니면 상조업체(프리드라이프, 보람상조 등)의 '선불식 할부계약'인지 구분이 필요합니다.납입 기간이 25년(300회) 가까이 되는 아주 긴 구조라면 상조업체의 상품일 확률이 높습니다. 상조업체 상품은 공정거래위원회의 해약환급금 산정 기준을 따르기 때문에, 중간에 해지하면 납입한 원금에서 모집인 수수료와 관리비 등을 공제하고 70~80% 선에서만 돌려주도록 합법적으로 설계되어 있습니다.상조상품을 상조보험과 헷갈려하시는 분들이 계신데 상조상품은 보험사에서 판매하는 상품이 아닙니다, 그래서 상조회사가 망하면 금전적 손실이 발생합니다, 그리고 유지를 한다고 해도 장례를 치를 일이 발생하면 완납을 해야 합니다, 완납을 못하면 장례서비스를 받지 못합니다반면 보험사의 상조서비스는 보험사에서 상조회사와 협약믈 맺고 장례가 발생하면 사망보험금을 보험사에서 받아 그 사망보험금을 상조회사에 납입하여 장례서비스를 제공받습니다.그것먼저 구분하시구요유지? 해지?? 만일 상조회사라면 햊 하셔서 돌려 받으시구요, 장례서비스 보장 받는게 목적이면 보험사로 시작하시기 바랍니다 간혹, 만기까지 납입하면 원금을 100% 돌려준다는 말에 혹해서 억지로 15년을 더 버티려는 분들이 현장에 아주 많습니다. 앞으로 15년 동안 매월 돈을 더 내서 꾸역꾸역 원금 100%를 채운다고 해도, 15년 뒤의 화폐 가치는 지속적인 물가 상승 때문에 지금보다 심각하게 떨어집니다. 이자는 단 1원도 붙지 않습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.결론부터 말하면, "연락이 없는 것은 정상적인 절차이며, 한 번에 다 갚지 않고 분할 납부(할부)로 조율하는 것이 가능합니다." 1. 보험사에서 당장 연락이 없는 이유보험사의 구상권 진행은 교통사고나 일반 보상 담당자가 아닌, 본사의 '구상/법무 전담 부서'로 서류가 넘어가서 별도로 처리됩니다.가장 중요한 이유는 보험사가 피해자에게 보상금(치료비, 합의금 등)을 완벽하게 지급 완료하고 사건을 종결해야만 질문자님께 청구할 '최종 구상 금액'이 확정되기 때문입니다.피해자의 치료가 길어지거나 서류 심사가 밀려 있다면, 몇 달 동안 연락이 없는 것이 아주 정상적인 실무 과정입니다. 보험사가 잊어버린 것이 아니니, 굳이 먼저 전화해서 독촉하며 불안해할 필요는 전혀 없습니다.2. 한 번에 다 갚아야 한다는 소문의 진실처음에 확정된 금액이 나오면 보험사는 원칙상 일시불로 입금하라는 '내용증명(우편물)'을 발송합니다. 이 때문에 한 번에 다 갚아야 한다는 소문이 도는 것입니다.하지만 현장 실무는 완전히 다릅니다. 구상권 청구를 받는 사람들의 상당수가 수백, 수천만 원을 한 번에 낼 경제적 여력이 없습니다.이때 질문자님이 배째라는 식으로 잠적하지 않고 담당자에게 연락하여 "전액을 한 번에 낼 형편이 안 되니, 매월 얼마씩 분할 납부를 하게 해달라"고 요청하면 대부분의 보험사가 이를 수용합니다. 보험사 입장에서도 소송을 걸어 시간과 비용을 낭비하는 것보다, '분할 납부 약정서'를 쓰고 매월 성실하게 회수하는 것을 훨씬 선호하기 때문입니다.지금 질문자님이 나서서 하실 일은 없습니다. 일상생활을 하시다가 향후 집이나 직장으로 날아오는 '구상금 청구서' 우편물(내용증명)을 반드시 수령하세요.우편물을 고의로 피하거나 연락을 안 받으면, 보험사는 대화할 의지가 없다고 판단하여 즉시 통장이나 급여 가압류 등 법적 조치로 넘어갑니다.우편물을 받으신 후, 거기에 적힌 구상 담당자 직통 번호로 연락해 본인의 경제 상황을 솔직히 말하고 월 분할 납부 금액을 협의하는 것이 금전적 피해와 압류를 막는 가장 현명한 방법입니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.가입하신 교보 베스트플랜 변액유니버셜 종신보험은 펀드 수익률에 따라 해지환급금이 변동되지만, 근본적인 목적은 투자가 아니라 '사망 보장'입니다.매월 내는 보험료에서 사업비와 질문자님의 나이에 비례하는 위험보험료(사망 보장을 위한 비용)가 지속해서 빠져나가는 구조입니다.현재 환급금이 2천만 원 초반으로 원금을 넘긴 것은 그동안의 펀드 수익률이 좋았기 때문이지만, 앞으로 연령이 높아질수록 떼어가는 위험보험료도 커지기 때문에 순수 투자 목적으로 계속 쥐고 가기에는 효율이 매우 떨어집니다.유지냐 해지냐결론부터 말하면, 당장 내가 죽었을 때 남은 가족에게 1억 원 이상의 사망보험금을 남겨주어야 하는 상황(부양가족 등)이 아니라면 깔끔하게 해지하고 2천만 원대의 시드머니를 본격적인 투자 자산으로 굴리는 방향이 맞습니다.납입 기간이 4년밖에 안 남아서 아깝다고 생각할 수 있지만, 완납한다고 해서 갑자기 환급률이 폭등하지는 않습니다.게다가 질문자님은 이미 단독 실손보험, 암보험, 그리고 30대까지 가입 가능한 가성비 좋은 '흥국생명 자녀사랑보험' 등 핵심 건강 보장을 아주 탄탄하게 잘 세팅해 두셨기 때문에, 보장 측면에서도 굳이 비싼 종신보험을 더 끌고 갈 이유가 없습니다.대안: 유니버셜 기능 '중도인출' 활용만약 종신보험의 사망 보장을 조금이라도 살려두고 싶다면, 전액 해지가 아닌 '중도인출' 기능을 활용하는 방법도 있습니다.현재 쌓여있는 해지환급금의 일정 범위(보통 50% 수준) 내에서 수수료 없이 현금을 빼내어 투자금으로 활용하고, 남은 4년의 납입만 마저 채워 사망보험금 계약을 이어가는 방식입니다.하지만 오로지 투자가 최우선 목적이라면 잔여 납입 보험료(월 납입금)마저 투자로 돌리는 전액 해지 후 재설계 방식이 가장 수익률을 극대화할 수 있습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.결론부터 말씀드리면, 2009년 8월 이후 가입한 표준화 실손보험을 기준으로 '급여' 항목은 보상되고, '비급여' 항목은 보상되지 않습니다.청구 가능 (급여 항목): 영수증상 건강보험 혜택이 적용되는 치료입니다. 사랑니 발치, 신경치료, 스케일링(연 1회 보험 적용 시), 아말감 충치 치료, 정기 검진 등이 여기에 해당합니다.청구 불가 (비급여 항목): 영수증상 건강보험 혜택이 없는 치료입니다. 임플란트, 틀니, 브릿지, 크라운(금니 등), 레진, 인레이 등 비용이 크게 발생하는 대부분의 보철 및 보존 치료는 실비에서 보상하지 않습니다.내가 돌려받는 보상 비율 (가입 시기별 차이)치과에서 사용한 전체 금액 대비 비율로 계산하는 것이 아니라, 영수증의 '급여 본인부담금'에서 병원 규모별 '자기부담금(공제금액)'을 뺀 나머지 금액을 돌려받게 됩니다.1세대 구실손 (2009년 8월 이전): 생명보험사는 치과 통원을 아예 면책(보상 제외)하는 경우가 많고, 손해보험사는 상해로 인한 치과 치료만 보상하는 등 가입한 상품 약관에 따라 100% 다르므로 개별 증권 확인이 필수입니다.2~3세대 표준화 실손 (2009년 8월 ~ 2021년 6월): 급여 본인부담금에서 의원급 1만 원, 병원급 1.5만 원, 종합병원 2만 원의 자기부담금을 공제한 후 남은 금액을 100% 지급합니다.4세대 이후 실손 (2021년 7월 이후): 급여 본인부담금에서 '병원 규모별 공제금액(1~2만 원)'과 '급여 의료비의 20%' 중 더 큰 금액을 빼고 남은 돈을 지급합니다.보험사별 차이 및 필수 청구 서류질문자님께서 보험사별 차이를 여쭤보셨으나, 2009년 8월 실손보험이 국가 주도로 '표준화'된 이후에는 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, 메리츠화재 등 모든 보험사의 치과 보상 조건과 약관이 100% 동일합니다. 보험사별 차이는 없으며, 오직 '가입 시기(세대)'에 따른 차이만 존재합니다.치과 치료 후 실비 청구를 위해 원무과에서 발급받으셔야 할 필수 서류는 딱 2가지입니다.진료비 영수증: 카드 결제 영수증은 불가하며, 반드시 '급여'와 '비급여'가 명확히 나뉘어 표기된 표준 병원 영수증이어야 합니다.진료비 세부내역서: 어떤 치료와 약제가 사용되었는지 심사하기 위한 필수 서류입니다. (원무과 무료 발급)

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.한의원의 물리치료는 '급여(건강보험 적용)'냐 '비급여(건강보험 미적용)'냐에 따라 실비 보상 여부가 명확히 갈립니다.비급여 물리치료 (보상 불가)실손의료보험 표준약관(2009년 8월 이후)상 한방치료의 '비급여' 항목은 보상에서 제외됩니다. 한의원에서 받는 온열, 적외선 치료 등의 상당수가 비급여에 해당하여 실비 청구가 거절됩니다.급여 항목 (보상 가능)영수증에 '급여'로 표기된 진료비는 실비 보상이 가능합니다. 대표적으로 일반 침술, 뜸, 부항과 건강보험이 적용된 추나요법(2019년 4월 이후) 등이 이에 해당합니다.주의사항 (1세대 실손)2009년 8월 이전에 가입하신 '1세대 구실손'의 경우, 가입 약관에 따라 한의원 통원 치료 자체가 아예 보상에서 면책(제외)될 수 있습니다.[실무 팁]금전적 손해를 막기 위해 치료를 받기 전 내가 가입한 보험에서 한의원 치료가 가능한지 확인하는게 좋습니다, 간혹 한의원에 되는지 물어보는 사람도 있는데 잘 모릅니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.질문자님이 2019년 3월에 가입하신 상품은 보험 역사상 '3세대 실손보험'에 해당합니다.실손보험은 가입자 전체의 병원비 청구율을 합산하여 보험료를 결정하는 '통합 위험률' 구조를 따릅니다. 즉, 질문자님이 청구를 단 1원도 하지 않았더라도, 같은 시기에 가입한 다른 사람들이 도수치료, 비급여 주사 등을 무분별하게 많이 청구하여 우체국의 적자(손해율)가 커지면 그 비용을 가입자들이 똑같이 나누어 부담하게 됩니다.게다가, 나이에 따른 기본 위험 요율까지 함께 상승하여 체감하시는 인상 폭이 12,000원에서 45,000원까지 몇 배로 가파르게 느껴지는 것입니다.지금 새로 가입하는 사람이나 타사(삼성화재 등) 40대 남성의 보험료가 13,000원 선으로 저렴한 이유는 '실손보험의 세대(종류)'가 완전히 다르기 때문입니다.현재 판매되는 최신 실손보험은 예전 실손에 비해 보험료가 최대 50% 이상 저렴하게 설계되어 있습니다.하지만 세상에 공짜는 없습니다. 보험료가 저렴한 대신, 병원에 갔을 때 내가 내야 하는 자기부담금 비율이 훨씬 높고, 비급여 치료를 많이 받으면 개인별로 보험료가 할증되는 페널티 구조를 가지고 있습니다. 즉, 보험료가 싼 상품은 그만큼 보장 조건이 불리하기 때문에 저렴한 것입니다.보험료가 많이 올라 5세대로 실손보험을 전환하고자 한다면(참고로 기존 실손보험은 15년 만기시 자동으로 실손보험이 전환이 됩니다), 굳이 우체국 창구까지 직접 찾아갈 필요는 없습니다.따라서 외출하지 마시고 집에서 우체국 고객센터를 통해 최신 실손으로 전환 신청을 하시면, 보장 조건은 다소 줄어들지만 매달 내는 보험료를 즉시 1만 원대 수준으로 획기적으로 낮추실 수 있습니다.