안녕하세요. 박경태 전문가입니다.
의료 보험
Q. 별도 보험 없이 병원비 많이 나올까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.국민건강보험에 가입되어 있다면 CT나 MRI 검사비용에 대한 부담은 줄어들 수 있습니다. 뇌 CT는 건강보험 적용시 본인부담금이 5만원에서 10만원 정도이고요. 비급여 적용시에는 20만원에서 30만원 정도 듭니다. 적용이 되려면 의학적 필요성이 인정이 되어야 합니다. 뇌 MRI는 20만원에서 30만원이고요. 비급여 적용시 평균 비용은 약 50만원 ~70만원 이상이 됩니다. 적용조건은 뇌졸증, 뇌종양 등 진단목적이 됩니다. 의사의 판단에 따라 의학적 필요성이 인정되면 적용되고요. 비용을 줄이려면 종합병원에서 진료를 받으시고 의사에게 증상 설명을 충분히 하시고요. 검사 전에 병원에 건강보험 적용 여부를 문의해보셔야 합니다. 만약에 실손의료보험을 가입해두셨다면 현 4세대 실비보험을 기준으로 했을 때에 급여의 경우에는 자부담이 종합병원의 경우에 2만원과 진료비의 20% 중 큰금액을 공제하고 돌려받고요. 비급여는 자부담에 3만원과 진료비의 30%중 큰 금액을 공제하고 돌려받게 됩니다.
저축성 보험
Q. 보험 리모델링이 꼭 필요한 과정인건지요!!
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.기존에 받던 혜택을 유지해야 할 필요성이 있는 것은 이런 경우입니다. 실손보험을 가입했는데 1세대 실손입니다. 비급여에 대한 자부담이 없고 보장항목이 많습니다. 이러한 보장은 현 4세대와 앞으로 나올 5세대에서는 누릴 수 없는 것입니다. 만약에 이런 분이 병원 이용이 많고 비급여 이용이 많다면 기존 보험을 유지하는 것이 맞습니다. 다만 나머지 보험인 상해나 수술비, 진단비 등의 정액형보험인데 갱신형 상품인데 나이가 30대 후반에서 40대로 넘어가는 시점이라면 비갱신형 상품으로 전환할 필요가 있습니다. 그러면 보험리모델링을 통해서 불필요한 중복 보장은 없는지 실손에서 충분히 커버가 가능한데 정액형 보험 특약으로 들어가 있지 않은지 그리고 향후 연령에 따라서 필요한 보장이 있다면 추가해야할 특약은 없는지 등등 연령에 따라서 없애고 추가해야 하는 보장이 생길 수 있습니다. 연령에 따라서 보험 리스크는 달라지기 때문입니다. 그리고 자동차가 생긴다면 의무보험인 자동차보험 외에도 운전자보험 역시 있어야 합니다. 그리고 집이 생기면 화재보험도 있어야 합니다. 이웃과 사소한 다툼을 대비하기 위해서 일상배상책임보험도 있어야 합니다. 필요에 따라서도 보험리모델링이 필요할 때가 있습니다.
사회복지사 자격증
Q. 양질의 노인 일자리 마련이 필요한 시기라고 생각 됩니다.
안녕하세요. 박경태 사회복지사입니다.늘어나면 좋은 노인일자리유형에는 경험기반 전문직으로 지역문화 해설사, 교육보조 및 멘토링, 행정지원 등이 있습니다. 다음으로 디지털 친화형 일자리로 디지털 교육보조로 스마트폰, PC 사용법을 다른 어르신들에게 가르치는 역할을 한다든지, 간단한 상담, 채팅 응대 등 원격 근무가 가능한 온라인 고객 응대, 반복적이고 정밀한 작업에 적합한 데이터 입력 관리, 그리고 돌봄활동으로 노인이 노인을 돌보는 서비스, 장애인 지원, 어린이집, 유치원 등에서 보조역할을 하는 보육 보조, 학교 주변, 공원 등에서 안전 관리를 하는 안전 지킴이, 공원 도서관, 복지관 등의 환경 정비 및 공공시설 관리, 로컬푸드 판매 및 농촌지원, 축제 행사, 운영보조, 그리고 시니어 카페 공방운영, 수공예 전통기술 기반 창업, 시니어 창업 지원 프로그램 등 어르신들만 독특한 기술을 계승발전시킬 수 있는 프로그램을 확대 발전시켜 나갈 필요가 있겠습니다.
의료 보험
Q. 발목을 여러번 다쳐서 실비가 안된다는데 어떡하죠?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.10년간 총 3번 꺾인 사실을 보험 가입 전에 고지하신 내용에 들어간다면 이는 보험회사에서 전기간 부담보로 설정해서일 수도 있습니다. 보험회사에 문의를 해보시고 전기간 부담보로 설정이 되었다면 5년간 발목과 관련된 병원이용을 하지 않고 기다리셨다가 5년 이후에 병원이용이 없고 병력이 없는 상태가 되면 전기간부담보 해제 심사를 거쳐서 해제를 하면 됩니다. 다만 5년 안에 병원 이용을 하면 그대로 설정이 유지되기 때문에 당분간 여기에 대한 보험보상은 어렵다고 봐야 합니다. 전기간부담보를 설정하는 이유는 보험회사에서 손해율을 줄이는 방식 중의 하나로 리스크 관리 차원 때문입니다.
사회복지사 자격증
Q. 디지털 전환과 관련된 복지 사각지대 해소는 어떤 정책이 있을까요?
안녕하세요. 박경태 사회복지사입니다.디지털을 활용한 복지사각지대해소를 위한 대표적인 사례로 한국사회보장정보원에서는 디지털을 활용한 것으로 빅데이터와 AI기술을 접목하여 복지 사각지대나 아동학대 등 위험에 처한 위기집단을 발굴하고 이상결제탐지시스템을 분석을 통해 복지급여 부정수급 예방에도 기여하고 있다고 합니다. 앞으로 사회보장 빅데이터 개방을 확대해 사회보장 수요를 예측하고, 제도 도입 타당성 평가 등 다양한 실증연구에도 활용할 수 있도록 할 예정이라고 합니다. 그리고 AI 기술을 초기상담에 확대 적용해 업무 효율성을 높이고 AI 분석모형을 정교화하여 복지 사각지대 해소와 맞춤형 복지서비스 제공을 위해 더욱 노력할 것이라고 합니다. 한국사회보장정보원에서 복지사각지대 해소를 위해 전 국민 누구나 쉽게 모바일 앱으로 복지위기 상황을 알릴 수 있는 복지위기 알림서비스를 구축했다고 합니다. 그외에도 디지털 포용 인프라 강화, 스마트 돌봄,원격 서비스 플랫폼, 데이터 기반 타겟팅 발굴, 지역 맞춤형 시범 사업으로 부산시에서는 소셜랜딩 디지털 돌봄모델을 통해서 돌봄 사각지대를 체계적으로 점검했다고 합니다.
의료 보험
Q. 실손보험의 구조 개편으로 인한 소비자 부담이 준다고 할 수 있을까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.비중증과 중증의 애매모호성 때문에 비중증 비급여의 자기부담금이 50%가 되었는데요. 이 때문에 보험료가 줄어도 자부담이 늘어서 의료지출이 개선되었다고 보기 어렵다는 견해도 있습니다. 경증질환, 비급여 진료 등의 보장을 줄이고 건강보험이 나아가야 하는 중증 보장 강화와 자기부담금만 확대했다는 것입니다. 실손보험이 중증환자 중심의 보장 강화에 초점 두고 기존에 제공해왔던 혜택을 축소시키면서 5세대 실손 보험의 정책 방향이 잘못됐다는 비판도 있습니다. 중증에 대한 보장은 건강보험의 역할이고 실손은 공보험인 건강보험이 보장하지 못하고 있는 본인부담금이나 비급여 부분을 보장하는 보조적인 역할을 수행해야 한다는 것입니다. 그런데 5세대 실손보험의 방향은 중증질환 보장 강화에 두고 있다는 것입니다. 즉 실손보험을 건강보험과 동등한 위치에 두는 것으로 이는 건강보험을 없애는 것과 마찬가지라는 것입니다. 이렇게 됨녀 건강보험당연지정제를 무너뜨릴 수 있다는 우려를 갖고 있습니다. 이런 상태로는 소비자부담이 준다고 보기 어렵습니다. 제 견해로는 현재 상태에서는 비중증과 중증의 구분을 명확하게 제시해줄 필요가 있지 않을까 합니다.
사회복지사 자격증
Q. 현재 초고령사회에 따른 장기요양제도는 개편하고 있나요?
안녕하세요. 박경태 사회복지사입니다.현재 초고령사회에 대비하기 위해서 국민건강보험공단이 건강보험과 장기요양보험 간 효율적이고 유기적인 연계방안을 찾고 있다고 올해 5월 16일 청년의사 기사를 통해서 알려졌습니다. 각 제도의 지불체계 개편이 퐇마된다고 했는데요. 국민건강보험공단은 초고령사회 대비 지속가능제도 개선방안 연구를 5월 15일 긴급 입찰했는데요. 2024년 12월 기준 65세 이상 비중 20%를 초과하는 초고령사회로 진입하는 상황에서 건강보험 및 장기요양보험의 재정 수입 감소 및 지출 증가로 현행 수가체계로는 제도 지속가능성을 담보하기 어렵다고 지적을 했습니다. 그래서 현재 분리되어 있는 재정 운영방식 차이를 고려해서 제도 간효율적이고 유기적인 연계방안을 마련하는 등 제도 전반에 대한 검토를 통해 초고령사회 대비가 필요하다고 했습니다. 이에 따라 공단은 연구를 통해 초고령사회에 적합한 건강보험 및 장기요양보험제도 운영방안 마련, 건강보험과 장기요양보험 간 유기적인 관계 설정방안을 찾는 것을 목적으로 초고령사회에 적합한 건강보험과 장기요양제도의 구체적 운영방안을 제시했고 제2차 국민건강보험종합계획 및 의료개혁과제 등과 연계를 고려한 건강보험 지출구조 및 지불제도 개선방안 마련, 현행 수가체계 초고령사회에서도 적합한지 검토, 노인의 외래서비스 이용 합리화 방안 제시, 노동절감형 간병서비스 방안 사례 검토 등을 진행하고요. 이를 위해 제도 중심에서 환자중심 관점 전환으로 우리나라 보건,복지,돌봄, 요양,재활서비스 거버넌스 및 전달체계 검토, 건강보험과 요양,복지,돌봄,재활 연계방안, 재택의료 활성화 방안, 인구구조를 고려한 간호간병제도 운영 방안 제시, 미래 인구구조 변화 및 건강수명 증가 등을 고려한 장기요양 수급자 및 급여비 지급규모 추계, 미래 장기요양 재원, 사회경제적 수준 향상 및 요구도 증가 등에 따른 장기요양 서비스 확대 방향 및 지불제도 개선 방향 제시 등을 진행하는데 연구예산으로 1억 5000만원이 책정되었고 계약체결일로부터 300일 내 연구를 완료해야 한다고 합니다.
의료 보험
Q. M71.2 오금 베이커낭종 절제술과 Z988 핀제거 수술을 같이 진행하였습니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.제 소견으로는 물혹은 외래성이 없어서 상해로 인정받기가 어려워 보입니다. 상해의 원인에 의해서 생긴 것이기는 하지만 내부에 원인에 의한 것이기 때문에 외부가 직접적인 원인이 아닌 간접적인 것이라서 인정받기 어렵습니다. 의사소견서나 진단서에 상해의 직접적인 인과관계를 기재하는 내용이 들어간다면 되겠지만 일반적으로는 질병으로 보고 있습니다. 외부 충격에 의한 슬개골 골절은 명백한 상해이지만 물혹이 생기는 베이커낭종은 일반적으로 질병으로 분류되며 사고로 인한 직접적 발생이라기 보다는 간접적인 것이라서 직접적인 인과관계를 요하는 상해로 받아들여지기 어렵습니다. 검사 중 발견된 물혹이 사고로 인해 생겼다고 주장하려면 의사의 명확한 진단과 소견서가 있어야 합니다. 사고와 낭종 발생의 인과관계로 봤을 때 환자는 3월 외상으로 인해 슬개골 골절이 발생하였고 이후 지속적인 무릎 통증 및 부종으로 검사 중 오금 부위 낭종이 발견됨. 낭종은 외상 후 발생한 것으로 추정되며, 외상성 병변 가능성이 있음 낭종은 외상 이후 발생된 것으로 판단되며 증상 악화로 인해 절제술이 필요함 그리고 본 낭종은 외상 후 발생한 것으로 상해성 병변으로 볼 수 있다라고 의사의 진단서나 의사소견서에 상해의 직접적인 원인이 기재되어야 합니다. 다만 일반적으로 베이커낭종 절제술은 질병으로 보기 때문에 의사소견서나 진단서에 해당 항목이 기재되어야 하겠습니다. 보험회사에는 의사소견서와 진료기록지, 수술기록지를 제출하셔야 합니다.
상해 보험
Q. 맥브라이드 방식 후유장해진단서라고 요청하면 후유장해 진단서는 보험사 요구한 것과 같은건가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.맥브라이드 방식으로 요구해야 보험회사에서 요구하는 방식이 됩니다. 보험회사가 요구하는 후유장해진단서가 맥브라이드 방식이라면 담당 주치의에게 맥브라이드 방식 후유장해진단서라고 정확하게 요청해야 합니다. 맥브라이드 방식은 교통사고나 산업재해 관련 보상에서 활용되는 것으로 신체 기능 저하가 노동능력에 얼마나 영향을 미쳤는지 수치로 평가하는 것입니다. 보험회사에서 보상금 산정시 맥브라이드 기준에 따른 노동능력상실률을 참고합니다. 일반적인 후유장해진단서가 아니라 맥브라이드 방식으로 작성된 진단서를 요구하는 경우가 많은데요. 보험회사에 재작성 요구하거나 보상에 불이익이 발생할 수 있습니다. 맥브라이드 방식으로 작성해달라고 요청하시고요. 영상자료인 엑스레이나 엠알아이와 함께 제시하면 설득에 도움이 되겠습니다.
의료 보험
Q. 보험 고지의무는 동일한가요?...
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.고지의무는 보험계약자가 계약 체결 전에 보험회사에 중요한 사실을 알릴 의무를 말하는데요. 이 의무는 상법 제 651조에 근거하며, 모든 보험상품에 적용됩니다. 고지하지 않거나 허위로 고지하면 보험금 지급거절, 계약해지 등의 불이익이 발생할 수 있습니다. 건강보험이나 정기보험 생명보험 상관없이 동일합니다. 질병에 관해서는 동일하다고 보시면 됩니다. 다만 상해보험은 직업, 위험활동, 사고 이력등을 물어봅니다. 상해보험은 상해이기 때문입니다. 상해는 우연, 외래, 급격의 3요소로 다친 경우에 보상해주는 것이기 때문에 기존에 질병이력이 있더라도 상해보험은 가입이 가능합니다. 다만 상해보험은 사전에 고지해야 하는 것보다 중요한 것이 통지의무입니다. 보험을 가입하고 직업이 변경되었을 때 보험회사에 알려야 합니다. 사무직에서 공장직으로 바뀌었다면 통지해서 알려야 하고요. 사무직을 하다가 운전직으로 바뀌면 역시 알려야 합니다.