보험
실손보험 지급 지연 사유에 대해 알고 싶어요
추나치료후 실손청구를 하였는데요. 지연사유로 인해 보험지급을 안해주고 있습니다. 무슨 문제가 있을까요. 10회정도 받은 듯 합니다만
10개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
한의원 치료의 의료비 보상은 급여부분에 한해서 보상이 가능합니다 추나요법의 치료비에서 하루본인부담금을 공제한후 보상이 가능합니다 의료비가 얼마였는지에 따라서 본인부담금을 공제한후 보상이 됩니다
채택 보상으로 92베리 받았어요.
채택된 답변안녕하세요. 박무신 보험전문가입니다.
보험금 청구를하시면 보상담당자가 배정이됩니다
담당자 연락처를통해 혹은 고객센터를통해 지급지연사유와 , 혹은 부지급사유를
물어보실수있습니다, 보통 보험사의경우 실손지급은 2~3일내 지급을하고있습니다
일정기간 지연시 지연이자 포함 지급을해야되며, 부지급시는 서류보완이나 , 지급되지않는 사유에대해
안내를 하게되어있습니다. 보험사 세대별로 다를수있으나 추나치료는 실비청구가 가능한 한의원치료
항목중하나입니다 , 보상처리가 안될경우 담당자나 전문가통해 상담하시길 추천드리며
실비가입연도와 계약증권 볼수있으면 자세한 설명가능합니다비급여 추나치료라면 보험회사에서 심사가 강화되어 지급이 상당히 까다롭습니다.
자세한 지연사유는 보험회사에 확인을 해보셔야 하나 보통 치료의 필요성과 효과에 대한 부분에 대한 심사가 길어지는 경우가 많습니다.
안녕하세요. 구동규 보험전문가입니다.
보험사 고객센터로 문의해서 어떤 사유로 지연이 되고 있는지 먼저 확인해보시는게 좋을것같습니다
10회정도 받았다면 치료에 대해 과잉치료가 아닌지 증빙을 요구할 수 있습니다
고객센터로 전화해보시면 답이 나올것같습니다.
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
다회 치료력으로 인한 심도있는 심사가 진행될 것으로 보입니다.
한방병원의 추나치료는 양방병원의 도수치료와 같이
골, 근을 조정하여 몸의 균형을 맞추고, 통증을 감소시키는 치료입니다.
다만 해당 치료들이 청구 시 분쟁이 많은데
이는 환자의 주관적인 통증 감소를 목적으로 하기에
객관적 치료효과 입증이 어렵다는 점에 있습니다.
보험사에서는 '직접적'인 치료비를 보장하는 것이기에
치료효과를 정확히 입증하기 어려운 도수치료나 추나치료는
계속 보장해줄 수 없다는 거죠.
보통 10회를 기준으로 보장해준 후
이후 치료는 면책시키는 경우가 많은데
만약 보상담당자가 딜을 한다면 여기서 멈추시는걸 권장드립니다.
괜히 더 받겠다고 키울 경우 조사 및 제3 의료자문을 통해
손해볼 가능성이 커지거든요.
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
일단, 추나요법이 아닌 도수치료아닌가요?? 추나요업은 국민건강보험 급여라 1회 당 1만원 정도 비용이 발생하지만 도수치료는 비급여 치료로 지역마다 1회에 최저 10만원 ~20만원으로 매우 매우 비싼 물리치료입니다
추나요법은 1회당 1만원이며, 본인부담금 공제하면 불과 몇 천원에 불과하기 때문에 지급하지 않을리가 없을텐데, 이상하군요.....,,
일단 도수치료라는 가정하에 설명을 하면, 보험사들은 도수치료 청구 시 보통 7회~10회를 기점으로 내부 심사 매뉴얼을 가동합니다. 추나와 달리 비급여인 도수치료는 회당 비용이 10~20만 원에 달해 보험사의 집중 관리 대상이기 때문입니다.
보험사가 지급을 지연하는 이유
지급 기준의 변화: 7회 미만까지는 진료비 영수증만으로 자동 지급되는 경우가 많으나, 10회 전후가 되면 '단순 반복 치료(과잉 진료)'인지 '치료를 통한 증상 개선'인지 확인하기 위해 심사팀으로 이관됩니다.
추가 서류 요구: 보험사는 지급 거절의 명분이 아닌, '의학적 필요성 입증'이라는 매뉴얼에 따라 의사 소견서(치료 전후 경과 기록)를 요구합니다.
추나요법(급여)과 달리 도수치료(비급여)는 보험사의 주요 심사 대상입니다.
10회 이후 지급 거절은 단순한 거부가 아니라 '추가 소견서 제출'이라는 절차적 과정일 뿐입니다.
의사 소견서에 '객관적인 호전 지표'가 포함되도록 준비하는 것이 보험금을 가장 빠르게 받아내는 전략입니다.
보험사는 정해진 매뉴얼대로 움직일 뿐입니다. 우리가 그 매뉴얼에 필요한 '의학적 증거'를 제출한다면 보험금 지급 거절 사유가 사라집니다.
만일 정말 도수치료 아닌 한방에서 행해진 추나요법이라면(비록 적은 금액이라도...) 10회 이상이라도 조사 확률은 극히 적으나 그래도 나올수는 있는데, 마찬가지 방법으로(의사의 소견서)진행 해보시기 바랍니다.
그렇게 제출후에도 변함이 없다면, 금융감독원에 민원 접수를 통하여, 보험사가 정당한 사유 없이 심사를 무기한 지연하거나 합당한 근거 없이 지급을 거부한다면, 금융감독원(1332)에 '보험금 지급 지연 및 부당한 심사'를 이유로 민원을 접수하겠다고 보험사에 통보하십시오.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
10회정도 짧은기간안에 받았으면 과잉진료로 생각할 가능성이 높습니다
정말 그정도의 치료가 필요했었는지에 대해서 보험사심사팀에서 따져볼 것 같습니다
10회정도면 추가소견서 등이 필요할 수 있습니다~
안녕하세요. 서대승 보험전문가입니다.
추나치료 실손보험금 지급이 지연되는 경우는 흔히 발생합니다. 특히 10회 이상 치료를 받았다면 보험사에서 치료의 필요성, 적정성, 의료자문 여부 등을 추가 확인하는 경우가 많습니다.
주요 지연 사유는 다음과 같습니다.
-추나치료가 질병·상해 치료 목적이 맞는지 ?
-치료 횟수가 적정한지 ?
-진료기록부, 초진기록지, MRI·X-ray 등 추가 서류 요청
-동일 부위의 과거 치료 이력 확인
- 보험사 의료자문 진행 여부 검토
보험사는 추가 조사가 필요한 경우 지급이 지연될수 있습니다. 이 경우 지연 사유에 대해서 궁금하신경우에는
우선 보험사에 연락하여 정확한 지연 사유와 추가 제출 서류가 있는지 확인해 보시는 것이 좋습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
추나치료후 실손청구를 하였는데요. 지연사유로 인해 보험지급을 안해주고 있습니다. 무슨 문제가 있을까요. 10회정도 받은 듯 합니다만
: 질문상 보험금 지급지연 사유가 무엇인지 우선 담당자에게 정확하게 문의를 하시고, 해당 사안에 따라 대응을 해야 합니다. 통상 단순히 추나치료 10회라면 큰 문제는 없습니다.