보험
손해보험사 진단금 본인부담상한제 초과액 차감하여 지급??
아버지가 뇌진단으로 진단금 2천만원을 지급받으셔야하는데
5년전 다른진단으로 치료받을시 본인부담상한제 초과액이 1백만원 있다며,
차감하고 1천9백만원을 지급한다는데 이게 가능한건가요?
본인부담상한제로 차감한다는 이야기를 많이 들어서 알고는 있었지만
전혀 다른 질병이고, 이미 5년전에 금액인데요?
진단금은 딱 그금액 그대로 지급하는게 아닌가요?
보험 가입만 할줄알았지 지급받을때 무지하니 답답하네요.. 도와주세요ㅠㅠ
12개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
건강보험 공단으로부터 본인부담금 상한제로 환급을 받으셧고
당시 실손보험사에 환입을 하지 않은 상태라면 지급 받을 진단금에서 차감후
지급하겠다는것은 보험사의 입장으로 당연합니다,
본인부담금 상한제에 대한 것은 약관상 기재되어 있고
당시에 환입을 해야 하나 이제껏 미환입이였다면 이자까지 안 받으면 다행입니다,ㅠ.ㅠ
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
현재 질문자님의 설명만 놓고 보면 본인부담상한제니까 뇌진단금 2,000만원에서 그냥 100만원 빼고 지급한다는 식의 처리는 그대로 받아들이실 필요가 없습니다진단금은 진단금대로 2,000만원의 지급책임을 먼저 확정하고, 5년 전 100만원은 별도의 반환채권으로 실제 존재하는지와 상계가 가능한지를 따로 따져야 합니다
왜 그렇게 되는지 보험사로부터 서면으로 정확한 안내를 받아서 전후관계를 확인한다음 다시 어떻게 할지 고민해보셔야 할 것 같습니다~
안녕하세요. 서대승 보험전문가입니다.
말씀하신 내용이 정확히 "뇌질환 진단비 2000만원"이라는 정액형 담보라면, 본인부담상한제 환급금 100만원을 이유로 진단비에서 차감하는 것은 일반적인 처리로 보기 어렵습니다.
본인부담상한제는 실제로 지출한 의료비를 보상하는 실손의료보험과 관련된 제도인데요... 국민건강보험공단에서 돌려받는 본인부담상한액 초과금은 최종적으로 본인이 부담한 의료비가 아니기 때문에 실손보험에서는 해당 금액을 보상대상에서 제외할수는 있습니다.
하지만 진단비는 실제 병원비가 얼마 발생했는지를 기준으로 지급하는 실손형 담보가 아니라, 약관에서 정한 질병으로 진단 확정되면 가입금액을 지급하는 정액형 담보입니다.
따라서 가입금액이 2000만원이고 약관상 진단비 지급요건을 충족했다면 원칙적으로 약정된 진단보험금이 지급되는 구조입니다. 5년 전 다른 질병 치료에서 발생한 본인부담상한제 환급금 100만원을 이번 진단비 2000만원에서 단순 차감한다는 설명이라면 보험회사에 정확한 차감 근거를 다시 확인해볼 필요가 있습니다.
다만 과거에 실손보험금을 과다 지급하여 보험회사가 반환받아야 할 금액이 확정되어 있고, 보험회사가 이번 보험금과 상계하겠다는 것이라면 이야기가 달라질 수 있습니다.
보험회사에
100만원을 차감하는 정확한 사ㅇㅠ ?
어떤 보험계약·어떤 사고에서 발생한 반환금인지 ?
이번 진단보험금과 상계할 수 있다는 약관제시
100만원의 구체적인 산출내역 ?
을 요청해 보시는 것을 권해드립니다.정확하게 판단하려면 보험회사에서 보내온 보험금 지급내역서나 100만원 차감 사유가 적힌 안내문을 확인해봐야 합니다.
안녕하세요. 김명광 보험전문가입니다.
진단금은 2천만원 그대로 드리는건데, 보험사에 회수되지 않은 금액100만원이 있으니 차감하고 주겠다는거라 보시면 되세요. 본인부담상한제로 건강보험에서 환급받으시기 전에 아마 실손보험을 보험사에서 받으셨을건데요~ 실손보험은 말그대로 실제 처리된 비용에 대한 보장이라서 본인부담상한제 환급금이 발생하면 보험사에서 청구하고 있습니다. 어차피 보험사에 줘야할 돈 줬다고 보시면 됩니다 ㅜㅜ 이것저것 신경쓰실게 많을건데 보험까지 골치아프게 하면 너무 스트레스 받지요, 궁금한거 애매한거는 빨리빨리 지금처럼 확인하셔서 맘이라도 조금 편하셨음 좋겠네요~
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
5년전 다른진단으로 치료받을시 본인부담상한제 초과액이 1백만원 있다며,
차감하고 1천9백만원을 지급한다는데 이게 가능한건가요?
: 원칙적으로 한다면, 본인부담상한제 초과액이 있어 보상하지 않아도 되는 금액을 보상한 경우 반환 청구 또는 다른 보험금청구시 공제후 지급할수는 있습니다.
다만, 질문자의 경우 반환청구의 법적성격이 부당이득반환청구라면 시효가 10년으로 공제를 할수는 있으나, 다른 부분이라면 시효에 대해 분쟁이 될 수는 있어,
지난 본인부담상한제 초과액을 청구한 시점, 지급한 시점등을 실제 상한제 초과액이 발생하였는지등을 검토해 보시기 바랍니다.
안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
뇌진단비 2,000만원은 정액형 이므로 원칙적으로 약관에서 정한 보험사고가 발생했을 때 약정한 금액을 지급하는 담보입니다.
본인부담상한제는 실손의료비와 관련된 것이기에, 전혀 다른 문제 입니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
실손의료비의 경우 실제 지출한 의료비에 대하여 되돌려받는 보험인데
본인부담상한제는 건강보험공단에서 추후에 환급하여 보조해주기에 실제 의료비 지출이 아니게 됨으로 해당 초과금을 제외하고 지급하는 것이지 진단금과는 전혀 별다른 부분의 영역입니다.
진단금은 말 그대로 상해나 질병의 진단으로 인하여 지급하는 보험금입니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
진단금을 지급할때 5년전 다른 질병의 본인부담상한제 초과액을 차가하는 것은 원칙적으로 불가능합니다 보험사가 잘못 설명하고 있거나 약관을 오해하고 있을 가능성이 높아 이의제기를 해보시기 바랍니다
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
음.. 일단 얘기가 잘못된건지 싶습니다.
본인부담상한제는 국민건강보험공단에서 '급여 의료비'를 연간 소득구간에 따라 정해지는 한도를
초과하는 경우 그 초과액을 돌려받는 것입니다.
개인 보험에서 이에 연관되는 것은 '실손 의료비' 보험 하나 뿐입니다.
실비보험은 '실제' 손해액을 따지는 것이기 때문에
본인부담 상한제로 돌려받는 금액은 손해가 아닌 것으로 판단하여 해당 부분은
실손처리가 불가능하거나, 받은 보험금을 뱉어내게됩니다.
하지만 진단비같은 정액형 보장의 경우는 본인부담 상한제와 별개로
환급과 관계없이 100% 지급받게됩니다.
현재 청구를 도와주는 담당자가 있다면 해당 담당자분에게
문의해보시는걸 권장드립니다.
안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.
보험금 지급 문제로 많이 답답하시겠습니다.
일반적으로 정액담보에서 5년전 다른 질병 본인부담상한 초과분을 상계하고 지급하는 경우는 매우 적습니다.
보험금 지급 상세내역서를 요구해 상계내용이 5년전 초과분이 맞는지 확인하셔야 합니다.
5년전 초과분으로 상계가 가능하더라도 사전 고지나 서면안내(보험금 상계 동의서)가 필수적으로 필요합니다.
동의 하신적이 없다고 하시면 정확한 약관 조항과 법적 시효가 지나지 않았다는 내용을 확인 요청 해보시는게 좋을 것 같습니다.
보험사가 명확한 근거를 대지 못한다면 추후 민원 접수 가능성이 있어보입니다.
아버님의 쾌유를 진심으로 바랍니다.
뇌진단금의 보험사와 실손 보험사가 동일한 것으로 파악이 됩니다.
결국 해당 보험사가 아버님에게 대하여 백만원에 대한 부당이득의 반환을 요구할 수 있는 채권을
가지고 있는 상태이기에 그 금액을 상계한 후에 진단비를 지급하겠다는 것입니다.
원칙적으로 두 채권을 상계하는 것은 맞지 않으나 실비 보험을 청구하게 되면 어차피 그 부분은
정리가 되는 부분이라고 생각하면 되겠습니다.